Vigilancia activa, cirugía o radiación? Lo que dicen los estudios
Debido a la ausencia de estudios comparativos bien diseñados, la selección de tratamientos para el cáncer de próstata ha sido muy controvertida. Sin embargo, en octubre de 2016, dos importantes artículos publicados en el New England Journal of Medicine informaron los resultados a 10 años de 1,643 voluntarios audaces que permitieron que se los asignara al azar (similar a "pajitas de dibujo") al tratamiento con cirugía, radiación o vigilancia.
El primer estudio comparó los resultados de supervivencia a 10 años, mientras que el segundo, el estudio complementario, utilizó cuestionarios para comparar el resultado de la calidad de vida. Primero, discutiremos la pregunta de supervivencia. Luego discutiremos las implicaciones de la calidad de vida.
La importancia del diseño del estudio
Encontrar voluntarios para participar en una terapia asignada aleatoriamente, en lugar de elegir el tratamiento ellos mismos, es difícil de lograr. No es de sorprender que este sea el único estudio publicado de este tipo. Sin embargo, la aleatorización es esencial para garantizar que los pacientes en cada uno de los tres grupos sean igualmente saludables y tengan un tipo equivalente de cáncer de próstata. Sin una garantía de paridad entre los grupos, los resultados del estudio no serían confiables.
Comparandose con el estudio
El valor principal de un estudio aleatorizado es que los pacientes con cáncer recién diagnosticado pueden obtener información precisa sobre cómo se comparan los tres enfoques de tratamiento más comunes.
Sin embargo, para hacer comparaciones precisas, el perfil de un paciente debe ser similar al de los pacientes que participaron en el estudio. Entonces, revisemos el perfil de los participantes del estudio. Sus edades oscilaron entre 50 y 69 años, con una edad promedio de 62 años. El PSA promedio fue de 4.6. En una cuarta parte de los hombres, el médico podía sentir un nódulo en la próstata con su dedo.
Nueve de cada diez hombres tenían niveles de PSA inferiores a diez (aunque hubo algunos pacientes con niveles de PSA entre 10 y 20). Las tres cuartas partes de los hombres tenían Gleason 3 + 3 = 6., una quinta parte tenía Gleason 7, y uno de cada cincuenta hombres tenía puntajes de Gleason de 8 a 10.
Monitoreo con vigilancia activa
Monitoreo de todo lo que se llama "cáncer" se encuentra mal con pacientes y médicos por igual. Es una idea bastante nueva y la metodología aún está evolucionando. El método de monitoreo en este estudio se basó casi exclusivamente en PSA . El uso de biopsias de seguimiento o imágenes con MRI multiparamétrica no se recomendó, lo que es inusual según los estándares actuales. Durante los 10 años del estudio, casi la mitad de los hombres en el grupo de vigilancia tuvieron cirugía o radiación, lo cual no es inusual. La filosofía básica detrás de la vigilancia activa es vigilar de cerca a los hombres, y si el cáncer crece, aplique un tratamiento curativo antes de que se extienda el cáncer.
El impacto del tratamiento en la supervivencia
El diseño principal del estudio fue responder una pregunta: supervivencia. Cuando los hombres primero oyen que tienen cáncer, la mayoría se consume con pensamientos sobre cómo evitar la mortalidad temprana. Si la supervivencia es la prioridad, este estudio informa claramente que el enfoque del tratamiento no hace diferencia .
En los tres grupos, el resultado fue el mismo. Solo el 1 por ciento de los hombres (un total de 17 hombres) murió de cáncer de próstata en los primeros 10 años. Esta cifra es aún menor si consideramos cuál hubiera sido el resultado si los hombres con Gleason 7 y / o un nódulo palpable hubieran sido excluidos del estudio. En los primeros 10 años, solo hubo seis muertes en hombres con Gleason 6 y un examen rectal normal (los seis hombres se distribuyeron por igual entre los tres grupos). El impacto del tratamiento sobre la mortalidad, al menos durante los primeros 10 años, parece irrelevante.
¿Qué hay de las metástasis?
¿Pero qué pasa después de 10 años?
Esta no es una pregunta de alta prioridad en hombres que están presionando 70; los hombres en sus 80 años tienen más probabilidades de morir por causas no relacionadas. Pero sin duda es una pregunta relevante para los hombres que están en sus 50 años. El estudio sí reporta un riesgo levemente más alto de desarrollar metástasis para el grupo de hombres que estaban bajo vigilancia en comparación con la cirugía o radiación inmediata. Específicamente, solo 29 hombres, 13 que se sometieron a cirugía y 16 que tenían radiación, estaban viviendo con metástasis después de 10 años; mientras que 33 hombres en vigilancia tenían metástasis . Esto calcula un riesgo 3 por ciento mayor de metástasis con la vigilancia en comparación con la cirugía o radiación inmediata. No es una gran diferencia, pero ciertamente consecuente si eres uno de los hombres desafortunados en el 3 por ciento.
El impacto de las metástasis en la supervivencia
Dado que al menos el 50 por ciento de los hombres que desarrollan metástasis eventualmente morirán de cáncer de próstata, según este estudio, parece que los hombres que son tratados con vigilancia activa tendrán una tasa de mortalidad levemente más alta (quizás 1 a 2 por ciento más) que ocurrir de 10 a 20 años después del diagnóstico, en comparación con los hombres que se someten a cirugía o radiación inmediata. Sin embargo, este hecho debe tomarse con un gran grano de sal, teniendo en cuenta que las técnicas de vigilancia utilizadas fueron inadecuadas según los estándares modernos. Como se señaló anteriormente, los hombres solo fueron observados con PSA. No se les realizó una exploración regular con MRI multiparamétrica , ni se realizaron biopsias de detección al azar de forma programada. Estos pacientes se dejaron bastante para valerse por sí mismos. Teniendo en cuenta este asombroso nivel de abandono, una tasa de metástasis aumentada de solo el 3 por ciento en realidad parece bastante baja.
La tecnología de vigilancia ha mejorado drásticamente
Hay otra razón convincente para creer que la mayor tasa de metástasis informada en este estudio sobreestima el peligro de realizar una vigilancia activa. El perfil de los hombres que ingresaron en este estudio no es típico del tipo de hombres que normalmente se recomiendan para la vigilancia activa. Más de un cuarto de los hombres en este estudio tenían puntajes de Gleason de 7 o más, un nódulo palpable detectado en el examen rectal digital de su próstata, o ambos. Este es un tipo de perfil de cáncer mucho más agresivo de lo que generalmente se recomienda para el monitoreo.
¿Mejoras tecnológicas con cirugía o radiación?
Antes de dejar nuestra discusión sobre la supervivencia y pasar a la discusión sobre la calidad de vida, tengo una observación más que ofrecer. Critiqué la metodología del estudio confiando solo en el monitoreo de PSA como inadecuado. Pero, ¿qué pasa con las técnicas de cirugía o radiación? ¿Esperaríamos una tasa de curación más alta usando tecnología 2016 en comparación con la que recibieron los hombres en este estudio? La respuesta corta es no. Aunque los estudios de cirugía robótica informan una curación más rápida, las tasas de curación y las tasas de recuperación sexual y urinaria no han mejorado. Con respecto a la radiación de haz externo, las tasas de curación y los efectos secundarios con IMRT moderna están en el mismo rango.
La calidad de vida importa si la supervivencia es la misma
La búsqueda de la vigilancia activa solo tiene sentido cuando se interpreta a través de una perspectiva de calidad de vida. La única razón para renunciar al tratamiento curativo es la preocupación fundada de que la función sexual y urinaria normal se verá seriamente afectada. Si el tratamiento no tuvo efectos secundarios, todos podrían recibir tratamiento; los hombres podrían seguir adelante con sus vidas y olvidarse de la monitorización más allá de un control periódico de PSA. Sin embargo, abordemos los problemas más comunes relacionados con el tratamiento, el riesgo de impotencia e incontinencia.
Cuestionarios antes y después del tratamiento
En el estudio complementario que evalúa la calidad de vida, todos los participantes fueron interrogados acerca de su función sexual y control urinario antes del tratamiento, 6 y 12 meses después del tratamiento, y anualmente a partir de entonces. En esta comparación, la cirugía se identificó fácilmente como la peor opción desde el punto de vista de la calidad de vida. Antes del tratamiento, solo el 1 por ciento de los hombres tenía incontinencia urinaria y almohadillas absorbentes necesarias. Pero eso aumentó al 46 por ciento 6 meses después de la cirugía y mejoró lentamente al 17 por ciento 6 años después. Seis años después de la radiación, por otro lado, solo el 4 por ciento de los hombres necesitaron una almohadilla. El ocho por ciento de los hombres en vigilancia requirieron una almohadilla (recuerde que cerca del 50 por ciento de los hombres en vigilancia activa se sometieron a cirugía o radiación retrasada).
El impacto del tratamiento en la función sexual
Creo que la forma más concisa de comunicar los hallazgos del estudio sobre la función / impacto sexual es proporcionarle una cita directa del estudio:
"Al inicio del estudio, el 67 por ciento de los hombres informaron erecciones lo suficientemente firmes para el coito, pero a los 6 meses disminuyó al 52 por ciento en el grupo de vigilancia activa, al 22 por ciento en el grupo de radiación y al 12 por ciento en el grupo de cirugía. La función eréctil se mantuvo peor en el grupo de cirugía en todos los puntos temporales, y aunque hubo una cierta recuperación al 21 por ciento a los 3 años, esta tasa volvió a descender al 17 por ciento a los 6 años. La tasa a los 6 años para el grupo de radiación fue del 27 por ciento. La tasa en el grupo de monitoreo activo fue del 41 por ciento a los 3 años y del 30 por ciento en el año 6 ".
Si bien habrá un declive inevitable en la función sexual a lo largo del tiempo en estos hombres relativamente ancianos, los resultados aún muestran que la cirugía tiene un impacto negativo mucho mayor que la radiación o la vigilancia activa. Como se señaló en el estudio, un tercio de los hombres en este grupo de edad ya son impotentes antes del tratamiento. Dado que los hombres previamente impotentes no pueden volverse más impotentes con la radiación, y que otros efectos secundarios graves son raros, parece haber poca motivación para evitar la radiación en el subgrupo de hombres que tienen impotencia preexistente.
Conclusiones de estos dos estudios históricos
En primer lugar, las tasas de supervivencia con vigilancia activa equivalen a cirugía o radiación inmediata a 10 años. Para garantizar las tasas de seguridad y supervivencia más allá de los 10 años, los hombres que contemplen la vigilancia activa deben descartar la presencia de cualquier enfermedad de grado Gleason de 7 o más con una RM multiparamétrica al inicio seguida de escaneos anuales. En segundo lugar, las tasas de supervivencia con radiación son equivalentes a la cirugía, pero con muchos menos efectos secundarios urinarios y sexuales. Además de sus efectos secundarios sexuales, la radiación es notablemente bien tolerada. Si se considera necesario el tratamiento , la radiación es una forma mucho mejor de tratar el cáncer de próstata que con la cirugía.