Dado que hay tres categorías de riesgo diferentes de cáncer de próstata recién diagnosticado , el tratamiento óptimo es bajo, intermedio y alto. En general, nuestro enfoque es recomendar vigilancia activa a pacientes de bajo riesgo, implantes de semillas a hombres con enfermedad de riesgo intermedio y un implante de semillas más terapia adicional para hombres en la categoría de alto riesgo . Estas decisiones se basaron en investigaciones que compararon los resultados entre los diferentes tratamientos.
¿Cirugía o radiación de haz?
Sin embargo, muchos expertos no están de acuerdo. Tradicionalmente, solo dos tipos de opciones terapéuticas, cirugía o radiación de haz, son presentados por cirujanos y radioterapeutas, los médicos que generalmente manejan a hombres con cáncer de próstata. La vigilancia activa o las semillas radiactivas, también conocidas como braquiterapia, a menudo quedan fuera de la discusión.
Durante años, el enfoque ha estado en el debate entre cirugía y radiación, la pregunta es: "¿Es una opción mejor?" Y con "mejor", nos referimos a: qué tratamiento tiene las mayores tasas de curación y el menor impacto en la orina y el sexo ¿función?
Durante mucho tiempo se sospechó que la cirugía y la radiación tienen resultados similares, pero no se han realizado comparaciones científicas de calidad para determinar si uno es mejor que el otro. Por lo tanto, los pacientes y los médicos se han basado en el razonamiento emocional y personal sobre la toma de decisiones informada y racional.
Sin embargo, los hombres que buscan respuestas ahora tienen la bendición de un nuevo desarrollo trascendental: la publicación de un ensayo clínico aleatorio que compara la cirugía, la radiación y la vigilancia activa.
Los ensayos aleatorizados son especiales porque responden una pregunta específica prospectivamente, imponiendo la eliminación de sesgos, un problema generalizado con ensayos retrospectivos (más del noventa y nueve por ciento de los ensayos que comparan cirugía y radiación son retrospectivos).
La razón de que haya tan pocos ensayos prospectivos es que los investigadores tengan que encontrar pacientes que estén dispuestos a que su tratamiento sea seleccionado al azar. En el ensayo que se analiza a continuación, los hombres tuvieron que "dibujar pajas" figurativamente para determinar quién se sometería a cirugía, radiación o vigilancia en un proceso llamado "aleatorización".
Numerosos estudios retrospectivos ya existen, tratando de comparar los resultados de la radiación y la cirugía. Sin embargo, están contaminados por muchos factores de confusión, uno de los cuales es la edad desigual de los pacientes. Por lo general, los hombres más jóvenes son asignados a cirugía y los hombres mayores son tratados con radiación.
Las comparaciones como estas son injustas porque es bien sabido que los hombres más jóvenes tienen mejores resultados sin importar qué tipo de tratamiento se administre. Hasta ahora, dado que los únicos "datos científicos" han sido datos retrospectivos derivados de grupos desiguales, los médicos han sido libres de elegir cualquier estudio retrospectivo que respalde su prejuicio personal para defender la posición de que un tratamiento es superior al otro.
Vigilancia activa
Entonces, ¿por qué no ha habido datos prospectivos que comparen la cirugía, la radiación y la vigilancia activa? Primero, tales ensayos son muy costosos. Cientos de hombres necesitan ser monitoreados por más de diez años.
En segundo lugar, es difícil encontrar hombres que estén dispuestos a extraer sorbetes para la selección del tratamiento. En tercer lugar, dado que los ensayos tardan tanto en madurar, el diseño de tal ensayo requiere una brillantez visionaria para garantizar que la pregunta que el ensayo responda sea relevante a los 15 años del futuro.
Tan difícil como aleatorio, los ensayos prospectivos son para financiar y realizar, se necesitan desesperadamente. La ausencia de ensayos aleatorios casi siempre conduce a controversia e indecisión. Sin información definitiva, la selección del tratamiento termina siendo impulsada principalmente por consideraciones financieras; el tratamiento que paga mejor se convierte en el más popular.
Por lo tanto, la reciente publicación de varios estudios aleatorizados que comparan directamente los resultados del tratamiento con la cirugía, la radiación y la vigilancia activa es histórica. Estos son eventos emblemáticos que nos permiten finalmente conocer el verdadero resultado final.
En septiembre de 2016, el New England Journal of Medicine publicó un artículo titulado "Resultados de 10 años después del control, la cirugía o la radioterapia para el cáncer de próstata localizado". En este ensayo, 1.650 hombres fueron asignados aleatoriamente a vigilancia activa, cirugía o radiación y seguidos durante diez años. El tipo de hombres que participaron en el ensayo fue típico del hombre promedio que se diagnostica con enfermedad en estadio temprano a través del examen de PSA . Su mediana de edad fue de 62 años. La mediana de PSA fue de 4,8.
Las tres cuartas partes de los hombres no tenían nada palpable en su examen de próstata digital y un cuarto tenía una anormalidad palpable. Un poco más de las tres cuartas partes de los hombres tenían un puntaje Gleason de seis. Una quinta parte de los hombres tenía un puntaje de Gleason de 7 y uno de cada 40 hombres tenía un puntaje de Gleason alto, de 8 a 10.
Después de aceptar participar en el estudio , los hombres fueron asignados a cirugía inmediata, radiación inmediata o vigilancia activa. A los que fueron asignados a vigilancia se les controló su enfermedad regularmente para que el tratamiento pudiera iniciarse según fuera necesario.
Durante el siguiente período de observación de 10 años, aproximadamente la mitad de los hombres sometidos a vigilancia se sometieron a un tratamiento retrasado con cirugía o radiación. Curiosamente, la mayoría de los hombres en la vigilancia que optaron por el tratamiento lo hicieron por razones más emocionales que racionales. En otras palabras, decidieron recibir tratamiento a pesar de que en la mayoría de los casos no había evidencia de que su enfermedad estaba progresando.
Los tres grupos de tratamiento se controlaron para la mortalidad relacionada con el cáncer de próstata. Después de diez años, hubo 17 muertes relacionadas con el cáncer de próstata distribuidas de manera uniforme en los tres grupos, una tasa del 1 por ciento en cada grupo, mientras que 169 muertes se produjeron por otras causas además del cáncer de próstata. Nueve de las 17 muertes ocurrieron en pacientes que tenían un puntaje de Gleason inicial de 7 o más. Se informó la mortalidad en 8 hombres con Gleason 6, pero dado que este ensayo se diseñó hace muchos años, el diagnóstico se basó en una biopsia aleatoria en lugar de en imágenes con una RM multiparamétrica. Múltiples estudios han demostrado claramente que la biopsia al azar omite la enfermedad de grado más alto con mucha más frecuencia que la RM multiparamétrica.
La quita más importante de este ensayo fue que entre los tres grupos, no hubo diferencias en las tasas de mortalidad en 10 años.
Quítate el estudio
De acuerdo con estos datos nuevos y muy confiables, las tasas de mortalidad a diez años se mantienen estadísticamente iguales, ya sea que el paciente elija cirugía, radiación o vigilancia activa. ¿Qué hay de la calidad de vida? También se publicó un artículo complementario al mencionado anteriormente en el New England Journal en la misma fecha, informando los resultados de calidad de vida para cada uno de los tres tratamientos relacionados con la función sexual y urinaria. Con respecto a la función sexual, dos tercios de los hombres en el estudio eran potentes antes de recibir terapia. Después de un año, los porcentajes de hombres que conservaron la potencia, es decir, tuvieron erecciones "lo suficientemente firmes para el coito" fueron los siguientes:
- Vigilancia activa = 49 por ciento
- Radiación de haz externo = 38 por ciento
- Prostatectomía radical = 15 por ciento
Un año después de embarcarse en el estudio, a los hombres también se les preguntó sobre la presencia o ausencia de fugas urinarias que requieren el uso de almohadillas. El uno por ciento de los hombres informaron el uso de almohadillas antes del inicio del estudio. Los problemas debidos a un exceso de micción nocturna fueron los mismos en los tres grupos y permanecieron así después del tratamiento. Después de un año, el porcentaje de los que usaron almohadillas fue:
- Vigilancia activa = 4 por ciento
- Radiación de haz externo = 4 por ciento
- Prostatectomía radical = 26 por ciento
Combinando los resultados de los dos ensayos anteriores, ahora podemos responder a la pregunta de qué tratamiento tiene las tasas de curación más altas con la menor cantidad de efectos secundarios. La cirugía, la radiación y la vigilancia activa tienen todos el mismo resultado de supervivencia, pero la vigilancia activa sale con la menor cantidad de efectos secundarios .
Un inconveniente a tener en cuenta con respecto al brazo de vigilancia activo en el ensayo anterior fue que la progresión del cáncer, es decir, la incidencia de metástasis fue menos prevalente en los hombres que se sometieron a cirugía o radiación en comparación con los hombres que estaban en vigilancia 13 contra 16 versus 33 hombres respectivamente. Por lo tanto, si ignoramos la calidad de vida y definimos "tasas de curación" como "libertad de progresión del cáncer" en lugar de "supervivencia", el grupo de vigilancia está un poco peor que la cirugía o los grupos de radiación, sin ninguna diferencia entre cirugía y radiación .
Sin embargo, como se señaló anteriormente, un problema con los ensayos de interpretación que se diseñaron hace 15 o 20 años es que se basan en tecnología potencialmente obsoleta. Las tasas de curación para la cirugía y la radiación han cambiado muy poco, en su caso, en los últimos 15 años.
Sin embargo, la tecnología de monitoreo para los hombres en la vigilancia activa ha mejorado mucho con la llegada de imágenes precisas con MRI multiparamétrica. Las imágenes modernas reducen en gran medida el riesgo de perder una enfermedad de alto grado no sospechada, un problema común asociado con la vigilancia que depende de la vigilancia con biopsias aleatorias. Hoy en día, la tecnología de RM multiparamétrica puede garantizar una clasificación precisa para reducir el riesgo de progresión del cáncer en el caso de los hombres que deseen llevar a cabo una vigilancia activa.
Implantes de semilla radioactiva
Otro avance tecnológico sustancial ha sido la constatación de que la implantación de semillas radiactivas produce tasas de curación más elevadas que la radiación de haz estándar. En otro estudio histórico recientemente publicado que comparó los resultados de la radiación sola versus la radiación más un implante de semillas, las tasas de curación con la implantación de semillas demostraron ser sustancialmente más altas. Todos los hombres en este ensayo tenían tipos desfavorables de cáncer de próstata de riesgo intermedio o alto.
Cinco años después del tratamiento, la tasa de curación para la radiación sola fue del 84 por ciento, mientras que la tasa de curación para la radiación y las semillas fue del 96 por ciento. Después de nueve años, la ventaja para las semillas fue aún más dura. Sin semillas, la tasa de curación fue solo del 70 por ciento, mientras que el 95 por ciento de los hombres que recibieron la combinación de radiación más semillas permanecieron curadas.
Claramente, los implantes de semilla aumentan sustancialmente las tasas de curación. Hay una nueva prueba adicional que examina cómo funcionan los implantes de semillas solos, sin ningún tipo de radiación de rayos. Este ensayo estudió a 558 hombres asignados al azar entre radiación más semillas versus solo semillas. El puntaje promedio de Gleason fue de 7 y el PSA fue generalmente menor de 10. Cinco años después del tratamiento, la tasa de curación fue idéntica en ambos grupos 85 y 86 por ciento, respectivamente.
Sin embargo, los efectos secundarios a largo plazo fueron menores con solo las semillas, el 7 por ciento frente al 12 por ciento de los hombres que recibieron la combinación. Este ensayo muestra que la radiación añadida a las semillas es innecesaria y más tóxica que la radiación de la semilla administrada por sí misma.
Interpretando datos
¿Qué debería tomar como paciente de estos datos? Teniendo en cuenta las 3 categorías de cáncer de próstata, para aquellos que se ajustan al perfil, la vigilancia activa es en general el mejor paso inicial para los hombres con enfermedad de bajo riesgo. Tiene los menores efectos secundarios y el mismo resultado de mortalidad que aquellos que eligen cirugía o radiación. Ahora que tenemos una forma precisa de escanear estos hombres para detectar enfermedades de alto grado con MRI multiparamétrica, la vigilancia activa se convierte en una opción aún más atractiva.
Los hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio y alto se deben tratar con un implante de semillas. La necesidad de radiación de haz suplementario debe ser seriamente cuestionada. Ahora, con datos fidedignos para respaldar estos enfoques menos invasivos, tanto la incertidumbre como la consternación que rodean la selección del tratamiento pueden aliviarse enormemente.
> Fuentes:
> Sociedad Americana del Cáncer. Tasas de supervivencia para el cáncer de próstata.
> Cooperberg MR. Vigilancia activa a largo plazo para el cáncer de próstata: respuestas y preguntas. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, y col. Resultados de 10 años después del monitoreo, la cirugía o la radioterapia para el cáncer de próstata localizado. N Engl J Med. 2016.