Si tiene seguro de salud, sin duda ha experimentado una situación en la que la empresa no pagará . Pueden negar el monto total de un reclamo, de la mayor parte . ¿Tiene que aceptar su negativa a cubrir su reclamo médico? No. En realidad, hay cosas que puedes hacer. Aquí hay doce consejos para ayudar.
1. No asuma que el primer "no" que recibe es final.
Aproximadamente el 10 por ciento de todas las reclamaciones de seguro se niega injustamente.
Al mismo tiempo, menos del 1 por ciento de las personas que hacen reclamos de seguros incluso cuestionan a su asegurador cuando se deniega su reclamo. La mayoría de los asegurados que disputan sus casos o bien ganan sus casos o mejoran sus acuerdos. Entonces, el mensaje es claro: si su reclamo es denegado, debe apelar la decisión.
2. Insista en una explicación por escrito.
La mayoría de las leyes estatales exigen que las compañías de seguros brinden explicaciones por escrito de las denegaciones de reclamos. El incumplimiento puede constituir una práctica ilegal por parte de la aseguradora. Siempre solicite una explicación por escrito si su reclamo es denegado.
3. Lea su póliza cuidadosamente para determinar si el reclamo fue legítimamente denegado.
Es posible que su compañía de seguros haya interpretado una cláusula en su póliza de manera diferente a la forma en que la entiende. Respete su sentido de equidad y lo que espera que cubra la póliza. Si el fallo no suena justo, hay muchas posibilidades de que no lo sea.
Como mínimo, si se rechaza un reclamo, debe comunicarse con la compañía de seguros para solicitar una explicación detallada de la denegación.
4. No acepte los errores de presentación como motivo de rechazo.
Siempre siga las instrucciones de su aseguradora para presentar un reclamo. Pero si no completa correctamente un formulario, o si no cumple con el plazo para presentar un reclamo, incluso si tiene meses de atraso, su compañía de seguros no puede negarse a pagar.
Si ha realizado un reclamo válido, la empresa debe demostrar que ha sido perjudicado por su error o se le ha impedido hacer una investigación adecuada debido a su retraso. Esta es una situación rara, y en la mayoría de los casos, la negación o el rechazo no es legítimo.
5. Haga su propia investigación para respaldar su reclamo.
Si su compañía de seguros paga menos de lo que esperaba por la atención brindada, verifique qué otros médicos en su área le cobran por la misma atención. Si otros médicos cobran más de lo que recibió, impugne el pago.
6. Pregúntale a tu agente de seguros o administrador de políticas grupales en el trabajo.
El agente al que le compró su seguro, o su administrador de beneficios en su trabajo, tiene el deber de asegurarse de que la cobertura proteja sus intereses. Póngase en contacto con ellos para obtener ayuda para impugnar cualquier denegación de reclamos.
7. Comuníquese con la compañía de seguros directamente.
Si su agente de seguros o administrador de reclamos no ayuda a resolver su problema dentro de 30 días, llame a la compañía de seguros usted mismo. Sea cortés pero persistente, y siga subiendo en la escalera corporativa. Asegúrese de hacer un registro detallado de todas las llamadas telefónicas, incluidos los nombres y las posiciones de todas las personas con las que habla. Guarde las facturas de su teléfono que enumeran las llamadas. Haga un seguimiento de cada llamada con una breve carta que indique su comprensión de las conversaciones y solicite una respuesta por escrito dentro de los 30 días.
8. Quejarse por escrito si sus llamadas telefónicas no funcionan.
Comience con la persona que negó su reclamo, luego escriba al supervisor de la persona. Incluya su número de póliza, copias de todos los formularios relevantes, facturas y documentos de respaldo y una descripción clara y concisa del problema. Debe solicitar que la aseguradora responda por escrito dentro de las tres semanas. Guarde copias de toda la correspondencia. Asegúrese de enviar cartas por correo certificado y guarde copias de los recibos. Explique qué efectos negativos está teniendo la denegación de su reclamo. Use un tono cortés e impasible y evite las declaraciones groseras o culpas.
9. Escribe una carta de seguimiento.
Si no recibe respuesta, envíe cartas de seguimiento con su carta original adjunta a las quejas del consumidor de la compañía de seguros o al departamento de servicio al cliente y al presidente de la compañía. En la mayoría de los estados, la falta de respuesta pronta a las cartas con respecto a las reclamaciones es una práctica de seguro injusta.
10. Solicite ayuda externa.
Si es necesario, debe solicitar ayuda externa para agregar presión. Algunos de los recursos externos incluyen:
- El Departamento de Seguros de su estado. Estos departamentos son gratuitos. La cantidad de estos departamentos puede ayudar varía de estado a estado. Algunos estados con departamentos sólidos, California, Nueva York e Illinois, por ejemplo, mediarán en su disputa.
- Un árbitro profesional
- Un abogado
11. Obtener el apoyo de los médicos.
Si puede obtener el respaldo de su médico para su reclamo, tiene más posibilidades de desafiar con éxito un reclamo.
12. Busca violaciones.
Si su reclamo es denegado debido a una reducción en la cobertura, determine si alguna vez le notificaron sobre esa reducción en la cobertura. Si no fue así, entonces tiene buenas posibilidades de ganar su reclamo ya que la falta de notificación al paciente de una reducción en la cobertura es una violación de la ley.
Una palabra de
Existen otros recursos que pueden ayudarlo con la información y el apoyo para ayudarlo a obtener la cobertura de atención médica y los reembolsos que se merece. Puede contactar a estos grupos para obtener más ayuda.
Coalición de consumidores para una atención médica de calidad
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Teléfono: 202-789-3606
Sitio web: http://www.consumers.org
Consumidores para la atención de calidad
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Teléfono: 310-392-0522
Sitio web: http://www.consumerwatchdog.org
También puede leer el libro Fight Back & Win - Cómo obtener su HMO y seguro médico para pagar , por William M. Shernoff, para obtener información adicional.
> Fuentes:
> Lankford, Kimberly. "Cómo conseguir que las compañías de seguros paguen sus reclamos" Informes de Kiplinger. 30 de abril de 2012.
> Avitzur, Orly. "6 maneras de evitar que se rechace una solicitud de seguro de salud". Informes de los consumidores. Diciembre de 2014.