El estudio COURAGE desafía el uso de stents en pacientes con CAD estables
El uso sistemático de stents en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable fue fuertemente cuestionado en el ensayo COURAGE, reportado por primera vez en 2007. En este ensayo, los pacientes con CAD estable fueron aleatorizados para recibir terapia médica óptima sola o terapia médica óptima junto con stents. El estudio no mostró diferencias en los resultados entre los dos grupos después de 4,6 años.
Resistencia a los resultados del ensayo COURAGE
Los resultados del ensayo COURAGE deberían haber hecho que todos los cardiólogos reevalúen cuando usan stents y en qué pacientes. Pero muchos cardiólogos no cambiaron sus prácticas con respecto a los stents. Su razón de ser era que muchos creían que la apertura de bloqueos con stents simplemente debe ser más efectiva que la terapia médica para prevenir ataques cardíacos y la muerte. Por lo tanto, los resultados de COURAGE deben estar equivocados. Creían que era probable que el seguimiento a más largo plazo revelara la verdad.
Pero en noviembre de 2015, se publicaron los resultados finales a largo plazo de COURAGE. Después de casi 12 años de seguimiento, los stents aún no proporcionaron ningún beneficio sobre la terapia médica óptima.
Detalles del ensayo COURAGE
En el ensayo COURAGE, 2.287 pacientes con EAC estable (CAD "estable" significa que no se produce el síndrome coronario agudo ) se aleatorizaron para recibir ya sea terapia farmacológica óptima sola o terapia farmacológica óptima junto con stents.
La incidencia de ataques cardíacos y muertes subsiguientes se tabuló.
No hubo diferencias en los resultados entre los grupos. Los pacientes que recibieron stents, sin embargo, tuvieron un mejor control de sus síntomas de angina que los pacientes con terapia farmacológica sola, pero su riesgo de ataque cardíaco y muerte no mejoró.
El análisis de seguimiento de 2015 examinó las diferencias de mortalidad a largo plazo entre los dos grupos. Después de un promedio de 11.9 años, no hubo una diferencia significativa. El veinticinco por ciento de los pacientes que recibieron stents habían muerto, en comparación con el 24 por ciento de los pacientes tratados solo con terapia médica.
Los investigadores observaron numerosos subgrupos de pacientes para ver si algún subconjunto podría haber sido mejor con los stents. No encontraron ninguno que lo hiciera.
¿Cuándo deben usarse los stents?
Ahora parece claro que los stents no deben usarse como terapia de primera línea en CAD estable para prevenir ataques cardíacos porque los stents no son más efectivos en la prevención de ataques cardíacos en estas circunstancias que la terapia médica óptima. De hecho, hay una pregunta real sobre cuánto stents son útiles para tratar la angina estable .
Las endoprótesis deben usarse , en CAD estable, solo cuando la angina de pecho significativa todavía está ocurriendo a pesar del tratamiento médico óptimo.
¿Cómo se pueden explicar los resultados de COURAGE?
Los resultados de la prueba COURAGE son compatibles con las nuevas ideas sobre CAD y cómo se producen los ataques cardíacos. Los ataques cardíacos no son causados por una placa estable que crece gradualmente para bloquear una arteria. En cambio, son causados por una placa que se rompe parcialmente, lo que provoca la formación repentina de un coágulo de sangre dentro de la arteria, que luego bloquea de repente la arteria.
Es probable que la ruptura y la coagulación ocurran en una placa que bloquea solo el 10 por ciento de la arteria y bloquea el 80 por ciento.
Colocar con stent las placas "significativas" ayudará a aliviar cualquier angina causada por el bloqueo en sí. Pero, aparentemente, no reducirá el riesgo de ataques cardíacos agudos, especialmente debido a que muchos de estos ataques al corazón están asociados con placas que los cardiólogos tradicionalmente llaman "insignificantes".
La prevención de la ruptura aguda de placas y, por lo tanto, la prevención de ataques cardíacos, se está pareciendo cada vez más a un problema médico en lugar de un "problema de fontanería". Se trata mejor con medicamentos y cambios de estilo de vida .
Las placas de las arterias coronarias "estabilizadoras" (que las hacen menos propensas a la ruptura) requieren un control agresivo del colesterol, la presión arterial y la inflamación. También requiere ejercicio regular y hacer que la coagulación sea menos probable. La terapia farmacológica agresiva incluirá aspirina, estatinas, bloqueadores beta y medicamentos para la presión arterial (cuando sea necesario).
Si tiene CAD estable, ya sea que un stent sea o no necesario para tratar su angina, para realmente prevenir ataques cardíacos, necesitará estar en esta terapia médica agresiva. Debe asegurarse de hablar con su cardiólogo sobre lo que constituiría una terapia médica óptima en su caso.
> Fuentes:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Terapia médica óptima con PCI o sin esta para la enfermedad coronaria estable. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Patrones e intensidad de la terapia médica en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al. Efecto de la ICP en la supervivencia a largo plazo en pacientes con cardiopatía isquémica estable. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.