Comprender el accidente cerebrovascular criptogénico

Cuando una persona tiene un accidente cerebrovascular, el mejor tratamiento (tanto la terapia aguda como la terapia para prevenir otro ataque cerebral) depende de qué produjo el accidente cerebrovascular . Por lo tanto, es sumamente importante que los médicos determinen la causa subyacente de cualquier accidente cerebrovascular.

Desafortunadamente, hasta el 40 por ciento de los estadounidenses que tienen un accidente cerebrovascular terminan con la clasificación de accidente cerebrovascular criptogénico , lo que significa que incluso después de una evaluación médica completa, la causa de su accidente cerebrovascular sigue siendo desconocida.

Sin saber la causa, el tratamiento óptimo de su accidente cerebrovascular solo puede basarse en conjeturas.

Durante varios años, los investigadores han intentado comprender qué afecciones médicas son más propensas a causar accidentes cerebrovasculares sin dejar una huella clara, es decir, qué afecciones médicas son más propensas a producir accidentes cerebrovasculares criptogénicos. Los dos culpables que han llamado más la atención son el foramen oval permeable (PFO) y la fibrilación auricular . Decidir si un PFO es probable que sea la causa de un accidente cerebrovascular criptogénico ha demostrado ser difícil y controvertido.

Menos controvertido es el peligro planteado por la fibrilación auricular. El accidente cerebrovascular, la complicación más temida de la fibrilación auricular, es demasiado frecuente en pacientes que padecen esta arritmia. Y ahora parece que la fibrilación auricular puede ser una causa mucho más común de accidente cerebrovascular criptogénico de lo que nos dimos cuenta anteriormente.

Fibrilación auricular y accidente cerebrovascular criptogénico

Si bien con frecuencia causa síntomas significativos (como palpitaciones y aturdimiento), los episodios de fibrilación auricular también pueden ocurrir sin producir ningún síntoma. En estos casos, ni el paciente ni el médico pueden tener idea de que se está produciendo una fibrilación auricular. Ahora se está volviendo cada vez más claro que tales episodios de fibrilación auricular "subclínica" (es decir, no reconocida) son una causa importante del accidente cerebrovascular criptogénico.

El estudio CRYSTAL-AF, que intentó medir con qué frecuencia la fibrilación auricular subclínica podría ser responsable de los accidentes cerebrovasculares criptogénicos, observó a 414 personas que habían tenido accidentes cerebrovasculares criptogénicos previos. Los investigadores implantaron un pequeño monitor cardíaco subcutáneo, el dispositivo Reveal (Medtronic, Inc), que puede controlar el ritmo cardíaco de una persona hasta por tres años.

Al final del estudio, el 30 por ciento de los pacientes con monitores cardíacos implantados tuvieron episodios de fibrilación auricular previamente no sospechada. Por el contrario, en un grupo control de 220 pacientes cuyas apoplejías criptogénicas se evaluaron sin dicha monitorización cardíaca a largo plazo, se identificaron episodios de fibrilación auricular en menos del dos por ciento.

Esto sugiere dos cosas nuevas sobre la fibrilación auricular y el accidente cerebrovascular criptogénico. En primer lugar, la fibrilación auricular subclínica es probablemente responsable de muchos más casos de accidente cerebrovascular criptogénico que los que habíamos conocido previamente. Y en segundo lugar, puede ser necesario un control cardíaco a largo plazo para identificar a los pacientes que tienen este problema. (El tiempo promedio que el monitor implantable estuvo en su lugar en este estudio antes de que se detectara la fibrilación auricular fue de 84 días).

Este estudio ciertamente no prueba que la fibrilación auricular fue responsable de los accidentes cerebrovasculares criptogénicos en todos estos pacientes, ni tampoco prueba que el uso de medicamentos anticoagulantes mejoraría sus resultados.

Se necesitarán ensayos de resultado aleatorizado a largo plazo para demostrar definitivamente estas cosas. Pero sí sabemos que las personas con accidente cerebrovascular criptogénico tienen un alto riesgo de accidente cerebrovascular recurrente, que la fibrilación auricular aumenta en gran medida el riesgo de accidente cerebrovascular y que la terapia anticoagulante reduce en gran medida el riesgo de accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular. Con estos hechos en mente, el 97 por ciento de los pacientes en el estudio CRYSTAL-AF que fueron identificados con fibrilación auricular subclínica fueron sometidos a medicamentos anticoagulantes por sus médicos.

Monitoreo del corazón a largo plazo

Con base en lo que sabemos hoy, la monitorización cardiaca a largo plazo debería al menos considerarse en pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular criptogénico, especialmente si sus médicos cambiarían sus recomendaciones de tratamiento basándose en el resultado de tal monitoreo.

El monitoreo cardíaco a largo plazo es bastante factible en la práctica clínica de rutina. Los monitores cardíacos portátiles ahora se pueden usar por hasta 30 días, una duración del monitoreo que se ha demostrado que identifica una proporción sustancial de pacientes con fibrilación auricular subclínica. Y los monitores cardíacos implantables a largo plazo, los utilizados en el estudio CRYSTAL-AF, así como los minúsculos modelos de "nueva generación", están disponibles para uso clínico.

Si usted o un ser querido ha tenido un accidente cerebrovascular criptogénico, y si su médico cambiaría su tratamiento dependiendo de si se diagnostica fibrilación auricular o no, entonces debe hablar con el médico sobre la posibilidad de un control cardíaco a largo plazo.

Fuentes:

Resultados del ensayo CRYSTAL-AF. International Stroke Conference (ISC) 2014. Resumen LB11. Presentado el 14 de febrero de 2014.

Liao J, Khalid Z, Scallan C, y col. Monitorización cardíaca no invasiva para la detección de fibrilación auricular paroxística o aleteo después del accidente cerebrovascular isquémico agudo: una revisión sistemática. Stroke 2007; 38: 2935.

Hylek EM, Go AS, Chang Y, y col. Efecto de la intensidad de la anticoagulación oral sobre la gravedad del accidente cerebrovascular y la mortalidad en la fibrilación auricular. N Engl J Med 2003; 349: 1019.