Cómo evitar las denegaciones de reclamos y documentar la necesidad médica
Cumplir con los requisitos de necesidad médica es esencial para el éxito financiero de una oficina médica. El término " necesidad médica " recibió una gran atención durante la era de la reforma de la atención médica. Si bien no existe una agencia u órgano de gobierno con respecto al significado y la aplicación de esta palabra tan importante, el significado estándar y aceptado es;
Se refiere específicamente a servicios, tratamientos, artículos o actividades relacionadas que son necesarias y apropiadas en función de la evidencia médica y los estándares de atención médica para diagnosticar y / o tratar una enfermedad o lesión o; tratamientos, servicios o actividades que mejorarán la salud del paciente o que la ausencia de la misma dañará al paciente.
Determinando la Necesidad Médica
Cada pagador puede tener su propia definición de necesidad médica basada en la definición estándar anterior. Estos pagadores son cualquier entidad que no sea el paciente que financia o reembolsa a un proveedor por servicios médicos para un paciente, incluyendo; aseguradoras, terceros pagadores o patrocinadores médicos, como un sindicato o un empleador. Es responsabilidad del paciente conocer los detalles de la definición de su compañía de seguros u otro pagador, y es responsabilidad de cada proveedor que acepta el seguro conocer los detalles de su contrato con la compañía de seguros individual o el pagador.
La necesidad médica se basa en "estándares de atención clínica basados en la evidencia". Esto significa que hay evidencia para respaldar un curso de tratamiento basado en un conjunto de síntomas u otros resultados de diagnóstico. Los estándares de atención basados en la evidencia también tienen un conjunto de estándares para cada procedimiento de diagnóstico, cada procedimiento médico o psiquiátrico, cada terapia, y la duración y el número de cualquiera de estos.
Documentando Necesidad Médica
Un médico debe ser minucioso en sus notas y explicaciones a fin de proporcionar a los revisores médicos del pagador datos suficientes para determinar la necesidad de un diagnóstico, un conjunto de pruebas o un tratamiento o terapia. El equipo de transcripción médica y registros médicos debe ser tan cuidadoso en su atención a los detalles para asegurarse de que toda la información correcta se transmite de manera oportuna. Todas estas personas trabajan juntas con el pagador para garantizar el pago puntual y exacto de los servicios prestados.
Hay momentos en que la necesidad médica es obvia, como situaciones de emergencia. Cuando un paciente llega a la sala de emergencias en ambulancia con dolores en el pecho, dificultad para respirar y pérdida del conocimiento, nadie se detiene a considerar si la factura será pagada por la compañía de seguros porque el tratamiento razonable y habitual en esta situación es para proporcionar servicios de atención médica inmediatos e integrales, para aliviar los síntomas y determinar la razón de estos síntomas. No todas las incidencias de necesidad médica son tan obvias y, como tales, algunos reclamos pueden ser denegados.
Evitar denegaciones de reclamo debido a la falta de necesidad médica
Cuando un reclamo es denegado por necesidad médica, puede deberse a una serie de factores.
- ¿Toda la información de salud se ha enviado correctamente y de manera oportuna a la historia clínica del paciente?
- ¿La información demográfica del paciente y otros datos pertinentes se han incluido en la historia clínica y son correctos para el paciente, como los números de identificación, los números de grupo y la fecha de nacimiento?
- ¿Se han obtenido y documentado con precisión las autorizaciones previas necesarias, las precertificaciones y las referencias en la historia del paciente?
- ¿Están todos los códigos de diagnóstico y códigos de procedimiento actualizados y registrados correctamente en el registro del paciente según la información clínica documentada durante la visita del paciente?
- ¿Es esto una evaluación, un procedimiento estándar o existen circunstancias atenuantes que necesitan una explicación más detallada?
- ¿Se han considerado o intentado menos cursos de tratamiento sin éxito?
Los errores simples pueden ser la causa de una denegación o un retraso en el pago. Es importante documentar correctamente el registro médico para evitar una interrupción en la calidad del cuidado del paciente y la integridad de los ingresos de la oficina médica.