La fibrilación auricular es una de las arritmias cardíacas más comunes, que afecta a millones de personas solo en los EE. UU. Es un ritmo cardíaco irregular e irregular que se origina en las cámaras auriculares (superiores) del corazón y que comúnmente causa palpitaciones y fatiga. Aumenta en gran medida el riesgo de accidente cerebrovascular . Desafortunadamente, su tratamiento a menudo sigue siendo un problema real tanto para los médicos como para los pacientes.
Visión de conjunto
El Santo Grial en la búsqueda del tratamiento de la fibrilación auricular ha sido desarrollar una forma de curar la arritmia con la ablación. La ablación es un procedimiento que se realiza durante un estudio de electrofisiología o en el quirófano, en el cual se mapea, localiza y luego se destruye la fuente de la arritmia cardíaca del paciente (es decir, se ablaciona).
En general, la ablación se logra aplicando energía de radiofrecuencia (cauterización) o crioenergía (congelación) a través de un catéter, para destruir una pequeña área del músculo cardíaco con el fin de interrumpir la arritmia. Si bien muchas formas de arritmias cardíacas se han vuelto fácilmente curables mediante el uso de técnicas de ablación, la fibrilación auricular sigue siendo un desafío.
¿Por qué tan difícil?
La mayoría de las arritmias cardíacas son causadas por un área pequeña, localizada en algún lugar dentro del corazón que produce una interrupción eléctrica del ritmo cardíaco normal. Para la mayoría de las arritmias, la ablación simplemente requiere ubicar esa pequeña área anormal e interrumpirla.
En contraste, las interrupciones eléctricas asociadas con la fibrilación auricular son mucho más extensas, abarcando esencialmente la mayoría de las aurículas izquierda y derecha.
Los primeros esfuerzos en la ablación de la fibrilación auricular tenían como objetivo crear un "laberinto" de cicatrices lineales complejas a través de las aurículas para interrumpir esta extensa actividad eléctrica anormal.
Este enfoque (que se ha denominado el procedimiento de laberinto ) funciona razonablemente bien cuando lo realizan cirujanos muy experimentados en el quirófano, pero requiere una cirugía mayor a corazón abierto, con todos los riesgos asociados. Crear las cicatrices lineales necesarias para interrumpir la fibrilación auricular es mucho más difícil con un procedimiento de cateterismo.
Ir tras disparadores
Los electrofisiólogos han aprendido que a menudo pueden mejorar la fibrilación auricular mediante la ablación de los "desencadenantes" de la arritmia, concretamente PAC (latidos prematuros que surgen en las aurículas). Los estudios sugieren que hasta en el 90 por ciento de los pacientes con fibrilación auricular, los PAC que desencadenan la arritmia surgen de áreas específicas dentro de la aurícula izquierda, es decir, cerca de las aberturas de las cuatro venas pulmonares. (Las venas pulmonares son los vasos sanguíneos que administran sangre oxigenada desde los pulmones al corazón).
Si la abertura de las venas se puede aislar eléctricamente del resto de la aurícula izquierda, utilizando un catéter especial diseñado para este fin, la fibrilación auricular a menudo puede reducirse en frecuencia o incluso eliminarse.
Además, se han desarrollado sistemas de mapeo tridimensionales nuevos y muy avanzados (y muy caros) para su uso en procedimientos de ablación en el laboratorio de cateterismo.
Estos nuevos sistemas de mapeo permiten a los médicos crear cicatrices de ablación con un nivel de precisión desconocido hace unos pocos años. Esta nueva tecnología ha hecho que la ablación de la fibrilación auricular sea mucho más factible de lo que solía ser.
Eficacia
A pesar de los avances recientes, la ablación de la fibrilación auricular sigue siendo un procedimiento largo y difícil, y sus resultados son menos que perfectos. La ablación funciona mejor en pacientes que tienen episodios relativamente breves de fibrilación auricular, la llamada fibrilación auricular "paroxística" . La ablación funciona mucho menos bien en pacientes que tienen fibrilación auricular crónica o persistente, o que tienen la enfermedad cardíaca subyacente significativa, como la insuficiencia cardíaca o la enfermedad de las válvulas cardíacas.
Incluso con pacientes que parecen ser candidatos ideales para la ablación de la fibrilación auricular, la tasa de éxito a largo plazo (tres años) después de un procedimiento de ablación solo es de aproximadamente el 50 por ciento. Con los procedimientos de ablación repetidos, se informa que la tasa de éxito es tan alta como 80 por ciento. Sin embargo, cada procedimiento de ablación expone al paciente una vez más al riesgo de complicaciones. Y las tasas de éxito son mucho menores con los pacientes que no son candidatos ideales.
Estas tasas de éxito son más o menos las mismas que las obtenidas con fármacos antiarrítmicos . Además, nunca se ha demostrado que la ablación exitosa de la fibrilación auricular reduzca el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Por lo tanto, es importante continuar con la terapia para evitar los accidentes cerebrovasculares incluso después de la ablación.
Complicaciones
El riesgo de complicaciones con la ablación con catéter para la fibrilación auricular es mayor que para otros tipos de arritmias. Esto se debe a que la duración del procedimiento de ablación tiende a ser sustancialmente más prolongada con la fibrilación auricular, la extensión de la cicatriz que se debe producir suele ser mucho mayor y la ubicación de las cicatrices que se producen (es decir, en la aurícula izquierda, generalmente cerca de las venas pulmonares), aumenta el riesgo de complicaciones.
La muerte relacionada con el procedimiento ocurre entre uno y cinco de cada 1,000 pacientes que tienen una ablación para la fibrilación auricular. Las complicaciones graves que pueden conducir a la muerte incluyen el taponamiento cardíaco , el accidente cerebrovascular, la producción de una fístula (conexión) entre la aurícula izquierda y el esófago , la perforación de una vena pulmonar y la infección.
Un derrame cerebral ocurre hasta en un dos por ciento. El daño a una vena pulmonar (que puede producir problemas pulmonares que conducen a dificultad respiratoria grave, tos y neumonía recurrente) ocurre hasta en un tres por ciento. El daño a otros vasos sanguíneos (los vasos a través de los cuales se insertan los catéteres) ocurre en uno o dos por ciento. Todas estas complicaciones parecen ser más comunes en pacientes mayores de 75 años y en mujeres.
En general, tanto el éxito del procedimiento como el riesgo de complicaciones mejoran cuando la ablación es realizada por un electrofisiólogo con amplia experiencia en la ablación de la fibrilación auricular.
Una palabra de
Cualquier persona con fibrilación auricular a la que se le pida que considere la terapia de ablación debe tener en cuenta algunas cosas importantes. En primer lugar, la tasa de éxito del procedimiento, aunque es razonablemente buena, no es significativamente mejor que con fármacos antiarrítmicos, al menos no después de un único procedimiento de ablación.
En segundo lugar, incluso cuando tiene éxito, el beneficio de la ablación se limita al alivio de los síntomas. No mejora la supervivencia y no se ha demostrado que reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular. En tercer lugar, existe un riesgo no despreciable de complicaciones graves.
A pesar de estas limitaciones, es completamente razonable considerar un procedimiento de ablación si su fibrilación auricular está produciendo síntomas que interrumpen su vida, especialmente si uno o dos ensayos de fármacos antiarrítmicos han fallado.
Solo asegúrese de que si está considerando realizar un procedimiento de ablación para la fibrilación auricular, se dé cuenta de todas las opciones de tratamiento para esta arritmia.
Si la ablación sigue siendo una opción atractiva para usted, querrá asegurarse de optimizar sus probabilidades de un procedimiento exitoso. Esto significa conocer la experiencia personal de su electrofisiólogo con los procedimientos de ablación para la fibrilación auricular.
No se conforme con una recitación de estadísticas de la literatura médica publicada (que generalmente solo se informan en los mejores centros). Sus probabilidades de un buen resultado mejoran si su médico tiene mucha experiencia y personalmente tiene un buen historial de seguridad y eficacia con los procedimientos de ablación para la fibrilación auricular.
Fuentes:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, y col. Resultados a largo plazo de la ablación con catéter de la fibrilación auricular: una revisión sistemática y un metanálisis. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Ablación por radiofrecuencia como terapia inicial en la fibrilación auricular paroxística. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Ablación por radiofrecuencia versus fármacos antiarrítmicos como tratamiento de primera línea de la fibrilación auricular paroxística (RAAFT-2): un ensayo aleatorizado. JAMA 2014; 311: 692.