Hay dos enfoques generales para tratar la fibrilación auricular :
- Intente deshacerse por completo de la fibrilación auricular y restablezca y mantenga un ritmo cardíaco normal ( Lea sobre la estrategia de control del ritmo )
- Permitir que la fibrilación auricular persista mientras se controla la frecuencia cardíaca ( lea sobre la estrategia de control de frecuencia )
Dadas estas dos opciones, sin saber nada más, casi cualquiera comenzaría por preferir el enfoque de control del ritmo.
Sin embargo, en la práctica real, este enfoque a menudo resulta ser menos efectivo y menos seguro que el enfoque de control de la tasa.
La razón por la cual la estrategia de control del ritmo suele ser un problema es que los fármacos antiarrítmicos suelen ser necesarios para restablecer y mantener un ritmo cardíaco normal. Estos medicamentos tienden a ser relativamente ineficaces, relativamente tóxicos o ambos. (Tenga en cuenta que en algunos pacientes, es factible deshacerse de la fibrilación auricular con un procedimiento de ablación ).
Lo que es especialmente preocupante sobre las drogas antiarrítmicas es su toxicidad única, que a menudo las hace difíciles y relativamente riesgosas de administrar y tomar. Hay dos tipos generales de toxicidad comúnmente observados con los fármacos antiarrítmicos:
- Los tipos habituales de efectos secundarios que se observan con muchos medicamentos, como alergias, insomnio, trastornos gastrointestinales, etc.
- Proarritmia, que plantea el mayor problema con las drogas antiarrítmicas.
Proarritmia
"Proarritmia" simplemente significa causar arritmias cardíacas. Es decir, en lugar de eliminar las arritmias, estas drogas realmente pueden producirlas. Los medicamentos antiarrítmicos funcionan cambiando las propiedades eléctricas del tejido cardíaco. Resulta que cada vez que cambie esas propiedades eléctricas, pueden suceder dos cosas diferentes: puede hacer que las arritmias tengan menos probabilidades de ocurrir (que es el objetivo) o, en su lugar, hacer que las arritmias tengan más probabilidades de ocurrir.
Peor aún, los tipos de arritmias producidas con proarritmia (en contraste con la fibrilación auricular en sí misma) pueden ser fatales. Por lo tanto, cada vez que se usan medicamentos antiarrítmicos, existe al menos cierto riesgo de causar arritmias potencialmente mortales que deberían hacer que los médicos y los pacientes sean reacios a usarlos a menos que sean verdaderamente necesarios.
Algunas drogas tienen más probabilidades de causar proarritmia que otras y algunos pacientes son más propensos a experimentar proarritmia que otros. La probabilidad de proarritmia con un medicamento en particular en un paciente en particular debe tenerse en cuenta antes de recetar estos medicamentos.
Tratamiento de la fibrilación auricular
Seis medicamentos antiarrítmicos a menudo se usan para tratar la fibrilación auricular: propafenona (Rhythmol), flecainida (Tambocor), sotalol (Betapace), dofetilida (Tikosyn), amiodarona (Cordarone) y dronedarona (Multaq). Para cualquiera que tome estos medicamentos, el tratamiento debe individualizarse cuidadosamente para minimizar el riesgo de toxicidad, pero se pueden hacer las siguientes generalizaciones:
- Rhythmol y Tambocor son relativamente bien tolerados siempre que no causen proarritmia. En pacientes que son jóvenes y sanos, que no tienen una enfermedad cardíaca subyacente y tienen un riesgo muy bajo de desarrollar enfermedad cardíaca, también causan muy poca proarritmia. Y en estos pacientes, pueden ser una buena opción para intentar restaurar un ritmo normal en pacientes con fibrilación auricular. Se consideran moderadamente efectivos. Sin embargo, en pacientes que tienen cualquier tipo de enfermedad cardíaca subyacente o que tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca, estos medicamentos son especialmente propensos a causar proarritmia potencialmente mortal y siempre deben evitarse.
- Betapace y Tikosyn también son relativamente bien tolerados siempre que no causen proarritmia. Sin embargo, estos medicamentos pueden producir proarritmia en cualquier persona y los médicos deben tomar precauciones minuciosas para minimizar el riesgo. De hecho, en el caso de Tikosyn, la FDA ha declarado que los médicos deben recibir capacitación especial antes de que se les permita administrar este medicamento. Estos medicamentos son moderadamente efectivos para controlar la fibrilación auricular.
- Cordarone es una droga antiarrítmica verdaderamente única. Si bien es más eficaz que cualquier otro fármaco en el tratamiento de la fibrilación auricular, y aunque causa relativamente poca proarritmia, es muy probable que cause otros efectos secundarios que pueden ser bastante significativos e incluso poner en peligro la vida. Como resultado, Cordarone debe evitarse siempre que sea posible. Cuando se usa, se debe realizar una vigilancia cuidadosa de la toxicidad siempre que el paciente tome el medicamento y durante varios meses después de suspenderlo. Puede leer sobre los aspectos únicos de Cordarone aquí .
- Multaq es un primo de Cordarone y se desarrolló con la esperanza de que fuera tan eficaz como Cordarone sin la toxicidad. Pero, aunque Multaq es de hecho mucho menos tóxico que Cordarone, no es tan efectivo para controlar la fibrilación auricular. Además, Multaq no se puede usar en personas que han tenido insuficiencia cardíaca . Aquí hay más información sobre el uso de Multaq en el tratamiento de la fibrilación auricular.
La línea de fondo
Debe quedar claro que el tratamiento de la fibrilación auricular con fármacos antiarrítmicos, es decir, la estrategia de intentar restaurar y mantener un ritmo normal, puede ser muy problemático. Por esta razón, sumado al hecho de que los ensayos clínicos no han mostrado ningún beneficio general para esta estrategia de tratamiento, es mejor para los pacientes evitar por completo los fármacos antiarrítmicos y optar por una estrategia de tratamiento de control de la frecuencia.
Fuentes:
Fogoros, RN. Tratamiento de Arritmias Supraventriculares. En: Fogoros, RN. Medicamentos antiarrítmicos: una guía práctica. Blackwell Publishing, Malden, MA: 2007.
Fundación del Colegio Americano de Cardiología, American Heart Association, European Society of Cardiology, et al. Manejo de pacientes con fibrilación auricular (compilación de ACCF / AHA / ESC 2006 y recomendaciones ACCF / AHA / HRS de 2011): informe del Grupo de trabajo de la American College of Cardiology / American Heart Association sobre guías de práctica . Circulación 2013; 127: 1916.