Cómo su plan de salud cubre varios cuidados depende del diseño del plan
¿Qué significa cuando el cuidado de la salud está "excluido del deducible" o "no está sujeto al deducible"? Esa es una pregunta que algunos lectores han tenido en respuesta a un análisis reciente del Fondo Commonwealth de planes de salud que se venden en los estados que usan Healthcare.gov.
Es fácil ver cómo esto podría ser confuso, ya que "excluido" es también una palabra utilizada para describir servicios que no están cubiertos en absoluto por un plan de salud (por ejemplo, tratamiento de infertilidad en estados que no lo requieren) .
"No sujeto al deducible" = usted paga menos
Pero cuando un servicio no está sujeto al deducible, significa que en realidad tiene una mejor cobertura para ese servicio. La alternativa es que el servicio esté sujeto al deducible, lo que significa que pagará el precio completo a menos que ya haya cumplido con su deducible del año.
Para aclarar, "precio total" significa después de que se aplica el descuento negociado en la red. Entonces, si el cargo regular de un especialista es de $ 250, pero su compañía de seguro médico ha negociado una tarifa de $ 150, el "precio total" significa que usted pagará $ 150.
Para darle sentido a todo esto, es importante comprender la terminología utilizada para describir los planes de salud . El copago no es lo mismo que el coseguro. El deducible no es lo mismo que el desembolso máximo (que puede ser tan alto como $ 6,850 para una sola persona en 2016, y tan alto como $ 7,150 en 2017 ). Las primas no se cuentan en sus costos de bolsillo (aunque debe incluirlas cuando está haciendo los cálculos para comparar planes).
También es importante comprender los beneficios de salud esenciales de la Ley de Asistencia Asequible, que están cubiertos por todos los planes de salud individuales y de grupos pequeños con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores. Si tiene cobertura bajo un grupo pequeño o un plan individual que no está protegido por derechos adquiridos o no, el plan cubre un tratamiento que se encuadra dentro de uno de los beneficios de salud esenciales.
Pero "cubierto" solo significa que se aplican los beneficios de su plan de salud. Cómo funcionan esos beneficios depende del diseño de su plan:
- Es posible que no tenga que pagar nada en absoluto (este será el caso para la atención preventiva).
- O tal vez tenga que pagar un copago (una tarifa fija preestablecida por su plan, quizás $ 25 o $ 50 o $ 100, dependiendo del tratamiento en cuestión).
- O puede que tenga que pagar el precio completo del tratamiento (si aún no ha alcanzado su deducible).
- O puede que tenga que pagar un porcentaje del costo (coseguro).
Todas esas opciones cuentan como "cubiertas". Algunos planes de salud son creativos con la forma en que diseñan su cobertura (por ejemplo, un plan sin deducible, pero con un copago de $ 5,000 por la hospitalización). Sin embargo, independientemente de cómo se diseñe su plan, el monto total que usted paga por los servicios cubiertos durante el año contará para su máximo de desembolso. Puede ser cualquier combinación de copagos, deducibles y coseguros, pero una vez que cumpla con el máximo anual de desembolso directo, su plan de salud pagará el 100% de los servicios cubiertos durante el resto del año (tenga en cuenta que si cambiar a un plan diferente a mitad de año, el máximo de su bolsillo comienza de nuevo con ese plan).
Copagos = costo más bajo en el momento del servicio
Si su plan de salud tiene una variedad de servicios que están cubiertos pero no están sujetos al deducible, significa que pagará menos por esa atención de la que pagaría si el servicio estuviera sujeto al deducible.
Si estuviese sujeto al deducible, pagaría el precio total del servicio, suponiendo que aún no hubiera alcanzado su deducible (si ya hubiera alcanzado su deducible, pagaría un porcentaje del costo - coseguro) o nada en absoluto, si ya hubiera cumplido con su máximo de gastos de su bolsillo).
Pero si el servicio no está sujeto al deducible, generalmente será responsable de un copago predeterminado en lugar del precio completo. Tenga en cuenta que algunos servicios, como la atención preventiva y, en algunos casos, los medicamentos genéricos, no están sujetos al deducible ni a un copago, lo que significa que no tiene que pagar nada por esa atención (todos los planes no protegidos deben Cubrir la atención preventiva sin costos compartidos, lo que significa que el paciente no paga nada por esa atención: está cubierta por las primas que se pagan para comprar el plan.
Un ejemplo vale 1,000 palabras
Entonces, digamos que su plan de salud tiene $ 35 de copago para ver a un médico de atención primaria, pero cuenta las visitas de especialistas para el deducible. Tiene un deducible de $ 3,000 y un máximo de desembolso de $ 4,000. Y la tarifa negociada por la red del especialista con su compañía de seguro médico es de $ 165.
Supongamos que tiene tres visitas a su PCP durante el año y dos visitas a un especialista. El costo total de las visitas al PCP es de $ 105, y el costo total de las visitas especializadas es de $ 330, ya que paga el precio completo.
En este punto, ha pagado $ 330 para su deducible y ha pagado $ 435 para pagar su máximo de desembolso. ($ 330 más $ 105).
Ahora digamos que estás en un accidente antes de fin de año y terminas en el hospital por una semana. Los cargos por hospitalización se aplican al deducible, y su plan paga el 80% después de haber pagado el deducible hasta que haya cumplido con su máximo de gastos de su bolsillo.
Para la estadía en el hospital, deberá pagar $ 2,670 en deducibles ($ 3,000 menos los $ 330 que ya pagó por visitas especializadas). Entonces tendría que pagar el 20% de los cargos restantes hasta que el monto total que había pagado por el año hubiera alcanzado los $ 4,000. Como había pagado esos tres copagos de PCP por un total de $ 105, solo tendría que pagar $ 895 en coaseguro por la estadía en el hospital para llegar al máximo de su bolsillo.
Así es como se verían las matemáticas cuando todo estaba dicho y hecho:
- $ 330 + $ 2,670 = deducible de $ 3,000 cumplido
- $ 105 (copagos) + $ 895 (coseguro) = otros $ 1,000 en cargos por el año
- $ 3,000 + $ 1,000 (deducible más todos los demás gastos de bolsillo) = $ 4,000
- $ 4,000 es el gasto máximo de su bolsillo en su plan, lo que significa que el plan de seguro de salud cubrirá por completo cualquier otro servicio cubierto durante el resto del año, suponiendo que permanezca con el mismo plan durante el resto del año.
Si su plan de salud había sometido las visitas de PCP al deducible, también habría pagado el precio completo por ellas (digamos $ 115 cada una). En ese caso, habría pagado hasta $ 675 en los cargos aplicables al deducible antes de su estadía en el hospital ($ 345 para las visitas al PCP, más $ 330 para las visitas de especialistas). Todavía habría terminado con los mismos $ 4,000 en costos de bolsillo después de la estadía en el hospital.
Pero si el accidente no hubiera sucedido y no hubiera terminado en el hospital, sus costos totales para el año habrían sido más altos en el plan con visitas al PCP sujetas al deducible ($ 675, en lugar de $ 435). Si termina cumpliendo con su máximo de desembolso durante el año, no va a importar de una forma u otra. Pero si no llega a alcanzar el máximo de su bolsillo, generalmente pagará menos cuando planifique servicios que no están sujetos al deducible.
Resumen
No entre en pánico cuando descubra que los servicios no están sujetos al deducible. Mientras estén cubiertos por su plan, esto significa que pagará menos por esos servicios de lo que lo haría si estuvieran sujetos al deducible.
Si padece una enfermedad grave y crónica que requiere un tratamiento médico extenso, es muy probable que cumpla con su máximo de gastos de su bolsillo del año, independientemente del diseño del plan, y es probable que encuentre un plan. con un máximo de bolsillo menor será beneficioso para usted, a pesar de que tendrá una prima más alta.
Pero si está saludable y no termina cumpliendo con los planes de su máximo de bolsillo, o incluso el deducible, tener beneficios que no están sujetos al deducible solo significa que su compañía de seguro médico comenzará a pagar una parte de su cuidado antes de lo que lo harían si todos los servicios estuvieran sujetos al deducible (porque eso significaría que tendría que pagar el precio total hasta que se alcanzara el deducible, lo que podría no suceder en absoluto en un año determinado).
Dicho esto, mientras más servicios se excluyan del deducible, mayores serán las primas.