Existen muchas barreras para lograr una atención óptima para el cáncer de próstata . En primer lugar, como veremos al final de este artículo, el cáncer de próstata es intrincado, lo que significa que determinar la terapia más adecuada puede ser complicado. En segundo lugar, la cantidad interminable de información desorganizada y desactualizada en Internet es desalentadora e inmanejable. Los médicos , y mucho menos los pacientes, se sienten abrumados.
En tercer lugar, el tiempo verbal entre los pacientes y los médicos se reduce continuamente debido a la expansión de las grandes empresas y el gobierno en la atención médica. Además de estos problemas, considere cómo casi ningún médico se especializa en la selección de tratamientos . Simplemente se especializan en cirugía o radiación, por lo que el proceso de toma de decisiones se deja al paciente.
¿Deberían los pacientes estar a cargo de elegir un plan de tratamiento?
Los médicos que atienden a pacientes con cáncer de próstata son sensibles a las limitaciones enumeradas anteriormente. Y se dan cuenta de que también hay otros problemas. El primero es que los médicos tienen un gran conflicto de intereses. Se les paga para llevar a cabo solo un tipo de terapia, cirugía o radiación . Como resultado, son reticentes a dar recomendaciones de tratamiento enérgico. ¿Cuántas veces los pacientes han tenido noticias de su médico, "usted debe ser quien decide"?
Segundo, predecir la gravedad del cáncer de un paciente se ve afectado por la naturaleza de crecimiento extremadamente lento del cáncer de próstata.
Se necesita una década para que se realice el impacto de una decisión de tratamiento. Las predicciones se ven aún más afectadas por el perfil de los pacientes de cáncer de próstata ancianos. La mortalidad a partir de la vejez a menudo es un riesgo mayor que el cáncer en sí. Por último, en el contexto de este cáncer leve y de crecimiento lento, el impacto del tratamiento sobre la calidad de vida (cosas como la impotencia o la incontinencia) puede ser mayor que el impacto sobre la supervivencia.
¿Quién está mejor posicionado para equilibrar las prioridades de calidad de vida con la supervivencia que el paciente?
Conociendo tu etapa
Participar en el proceso de selección de tratamiento es, por lo tanto, inevitable para los pacientes con cáncer de próstata. La selección del tratamiento gira en torno a la etapa del cáncer, la edad del paciente y sus objetivos de calidad de vida. Como resultado, conocer la etapa del cáncer es crucial:
- Reduce el número de opciones terapéuticas y evita la necesidad de filtrar grandes cantidades de información no esencial.
- Mejora la comunicación paciente-médico. Los médicos pueden omitir las explicaciones básicas sobre el escenario y pasar directamente a una discusión comparativa sobre los tratamientos más comúnmente usados para la etapa específica de ese individuo.
- Es la mejor manera de obtener una perspectiva precisa del riesgo de cáncer y la urgencia (o la falta de ella) de un tratamiento más agresivo (ver a continuación).
Las cinco etapas de azul
Hay cinco etapas principales del cáncer de próstata: cielo, verde azulado, azul, índigo, real, que contienen tres subtipos denominados bajo, básico y alto , para un total de 15 niveles. Las primeras tres etapas, Sky, Teal y Azure , son muy similares a las categorías de riesgo estándar de las enfermedades de riesgo bajo, intermedio y de alto riesgo , que fueron desarrolladas por Anthony D'Amico de Harvard Medical School.
Indigo y Royal representan cáncer de próstata recidivante y avanzado , respectivamente. Hay varios otros sistemas de etapas, pero todos tienen defectos. Solo las etapas de azul representan el espectro completo del cáncer de próstata.
El riesgo de morir de cáncer de próstata
Uno de los mayores beneficios de la estadificación es que proporciona información sobre la gravedad de la enfermedad, que es uno de los factores más importantes para determinar el tratamiento óptimo. La intensidad del tratamiento debe ser acorde con la agresividad de la enfermedad. Los cánceres leves merecen un tratamiento leve. Los cánceres agresivos requieren una terapia agresiva.
Los efectos secundarios duraderos relacionados con el tratamiento son inaceptables si el cáncer es leve, mientras que se pueden aceptar más efectos secundarios cuando la enfermedad es potencialmente mortal. La Tabla 1 muestra cuánto varía el riesgo de mortalidad entre etapas.
Tabla 1: Riesgo de morir por etapa
Etapa de azul | Grado de intensidad de tratamiento recomendado | Riesgo de morir | % de recién diagnosticados por etapa |
Cielo | Ninguna | <1% | 50% |
Teal | Moderar | 2% | 30% |
Azur | Máximo | 5% | 10% |
Índigo | Mod. Para Max. | <50% | 0% |
Real | Máximo | > 50% | 10% |
Nota importante: La tabla anterior muestra que el grado de intensidad de tratamiento recomendado para el 80 por ciento de los hombres recién diagnosticados ( Sky y Teal ) es moderado o nulo.
El tiempo de la mortalidad del cáncer de próstata
El cáncer de próstata se comporta de manera muy diferente a otros cánceres, especialmente en lo lento que crece. Por ejemplo, la mortalidad por cáncer de pulmón o cáncer de páncreas puede ocurrir dentro del primer año del diagnóstico. Nuestra familiaridad con estos terribles tipos de cáncer explica por qué la palabra "cáncer" causa tanta consternación. Cáncer, creemos, equivale a la muerte inminente. Pero mire cómo las estadísticas en la Tabla 2 muestran qué tan diferente se comporta el cáncer de próstata.
Tabla 2: Tasas de supervivencia para el cáncer de próstata recién diagnosticado
Tasa de supervivencia | Fecha original de diagnóstico | |
5 años | 99% | 2012 |
10 años | 98% | 2007 |
15 años | 94% | 2002 |
Más de 15 años | 86% | Finales de los 90 |
Considere que las tasas de supervivencia solo pueden ser determinadas por el paso del tiempo; La mortalidad a 10 años solo puede calcularse en hombres que fueron diagnosticados en el año 2007, y según los estándares actuales, el tratamiento en ese entonces era anticuado. Por lo tanto, las estadísticas de supervivencia que se basan en tecnología más antigua podrían no representar las perspectivas de un paciente que se someta a tratamiento hoy. Las tasas de supervivencia continuarán mejorando con el tiempo y, en todo caso, los hombres con cáncer de próstata de crecimiento lento tienen tiempo.
Otros sistemas de etapas son incompletos
Cuando los hombres preguntan a sus médicos: "¿En qué estadio estoy?", Por lo general no saben que hay varios sistemas de estadificación diferentes en uso. Repasemos brevemente los otros sistemas de etapas:
- La estadificación clínica (A, B, C y D) se relaciona específicamente con la sensación de la próstata en el examen rectal digital (DRE). Este sistema se desarrolló antes de que se inventara el PSA y lo utilizan los cirujanos para determinar si la realización de una prostatectomía radical es aceptable (ver Tabla 3).
- La estadificación patológica se relaciona con la extensión del cáncer determinado mediante cirugía o mediante una biopsia.
- TNM Staging incorpora la información de 1 y 2, así como la información obtenida de escaneos óseos o CT.
- La clasificación por categoría de riesgo, que divide a los hombres recién diagnosticados en categorías de bajo, intermedio y alto riesgo, utiliza información de 1 y 2 más el nivel de PSA.
Tabla 3: Estadio clínico (Etapa DRE)
Escenario | Descripción |
T1 : | Tumor que el DRE no puede sentir en absoluto |
T2 : | Tumor confinado dentro de la próstata T2a: tumor en <50% de un lóbulo T2b: tumor en> 50% de un lóbulo pero no en ambos lóbulos T2c: tumor que se siente en ambos lóbulos |
T3 : | Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática T3a: extensión extracapsular T3b: tumor que invade la (s) vesícula (s) seminal (es) |
T4 : | Tumor que invade el recto o la vejiga |
Componentes de las etapas de azul
El sistema Stage of Blue utiliza todos los otros sistemas de estadificación (1, 2, 3 y 4 enumerados anteriormente), además de que incorpora información sobre si se realizó cirugía o radiación previa.
- Examen rectal digital: normal vs. nódulo vs. masa
- Puntaje de Gleason : 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. más de 20
- Núcleos de biopsia: pocos vs. una cantidad moderada vs. muchos
- Terapia previa: sí vs. no
- Imágenes: extensión de la enfermedad, ya sea en los ganglios linfáticos o en los huesos
Puede determinar su etapa en línea en el sitio web de PCRI respondiendo un breve cuestionario de preguntas en stagingprostatecancer.org.
¿Qué está mal con el sistema de estadificación de categoría de riesgo?
El sistema de estadificación de la categoría de riesgo, que está constituido por los tres componentes principales en la lista con viñetas anterior, no incluye muchos de los nuevos factores importantes de estadificación que mejoran aún más la precisión de la estadificación:
- Hallazgos de la RM multiparamétrica
- El porcentaje de núcleos de biopsia que contienen cáncer
- Información de escaneo PET
Además de eso, el sistema de categoría de riesgo no incluye a los hombres que tienen enfermedad recurrente, los hombres con resistencia a la hormona o los hombres con metástasis en los huesos.
Una vez que conoce su etapa, ¿qué tratamiento es mejor?
El principal valor de conocer la etapa de uno es que permite que los pacientes y los médicos se centren en las opciones de tratamiento más sensatas. En el resto de este artículo, se presentan algunas opciones de tratamiento específicas para cada etapa.
Cielo
Dado que Sky (bajo riesgo) es una entidad relativamente inofensiva, y ya que sabemos que Gleason 6 nunca metastatiza, etiquetarlo como "cáncer" es un término completamente incorrecto. Idealmente, Sky sería nombrado como un tumor benigno en lugar de un cáncer. Por lo tanto, todas las tres variaciones de Sky , ( Baja, Básica y Alta) se gestionan con vigilancia activa. El mayor riesgo para los hombres en Sky es no detectar enfermedades ocultas de alto grado. Por lo tanto, es prudente realizar un escaneo diligente con MRI multiparamétrica en un centro de cáncer experimentado.
Teal
Teal (Riesgo Intermedio) es una condición de bajo grado con excelentes perspectivas de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, la mayoría de los hombres requieren tratamiento. La excepción es Low-Teal , para la cual la vigilancia activa es aceptable. Para calificar como Low-Teal, el Gleason debe ser 3 + 4 = 7, no 4 + 3 = 7, la cantidad de Grado 4 en la biopsia debe ser inferior al 20 por ciento, solo 3 o menos núcleos de biopsia pueden contener cáncer, sin núcleo puede reemplazarse más del 50 por ciento con cáncer, y el resto del hallazgo debe ser como Sky .
Basic-Teal tiene más núcleos que contienen cáncer que Low-Teal, pero aún menos de 50 presentes. Los hombres con Basic-Teal son candidatos razonables para la terapia de agente único con casi todas las alternativas de tratamiento modernas, incluidos los implantes de semillas, IMRT, terapia de protones, SBRT, terapia hormonal y cirugía.
High-Teal abarca cualquier conjunto de criterios para un paciente Teal que no se ajusta a Bajo o Básico . High-Teal es más agresivo y debe tratarse con una terapia de combinación que incluya IMRT, semillas y un ciclo de cuatro a seis meses de terapia hormonal.
Azur
Azure (alto riesgo) también contiene tres subtipos. Low-Azure es Gleason 4 + 4 = 8 con dos o menos núcleos de biopsia positivos, sin núcleo de biopsia más del 50% relacionado con el cáncer y todos los demás factores, como Sky . Los hombres con bajo azul se tratan de la misma manera que High-Teal.
Basic-Azure es el tipo más común de Azure y representa cualquier elemento de la categoría Azure que no cumpla con los criterios de Bajo o Alto . Basic-Azure se trata con radiación, semillas y terapia hormonal durante 18 meses.
High-Azure se define como uno o más de los siguientes: PSA superior a 40, Gleason 9 o 10, más de 50 por ciento núcleos de biopsia o cáncer en las vesículas seminales o nódulos pélvicos. High-Azure se trata igual que Basic-Azure, aunque posiblemente con la adición de Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Índigo
El índigo se define como una recaída del cáncer después de una cirugía o radiación. Si Índigo es bajo, básico o alto está determinado por la probabilidad de propagación del cáncer en los ganglios pélvicos. Low-Indigo significa que el riesgo es bajo. Para calificar como bajo en índigo, el PSA debe ser <0.5 después de una cirugía previa o <5.0 después de la radiación previa. Además, el tiempo de duplicación del PSA debe ser> 8 meses. Además, la Etapa del Azul original antes de la cirugía o radiación tenía que haber sido Cielo o Verde Azulado . El tratamiento para Low-Indigo puede consistir en radiación (después de cirugía previa) o crioterapia de rescate (después de radiación previa).
Basic-Indigo significa que las exploraciones y los hallazgos de patología no muestran células metastatizadas (conocidas como mets), pero los criterios favorables citados anteriormente para Low-Indigo no se cumplen. En otras palabras, uno o más de una variedad de factores sugieren que es más probable que existan membranas pélvicas microscópicas. Para Basic-Indigo , se debe utilizar una terapia combinada agresiva con radiación a los ganglios pélvicos y terapia hormonal.
High-Indigo significa que se ha demostrado que los mets existen en los ganglios linfáticos pélvicos. El tratamiento de High-Indigo es el mismo que Basic - Indigo, excepto que se puede considerar la terapia adicional con Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Real
Los hombres en Royal tienen resistencia hormonal (aumento del PSA con baja testosterona) o metástasis más allá o fuera de los nódulos pélvicos (o ambos). Low-Royal es resistencia hormonal "pura" sin metástasis detectables. Estos hombres casi siempre tienen pequeñas cantidades de enfermedad metastásica, pero puede ser imposible de detectar con gammagrafías óseas o TC estándar. Es posible que se necesiten exploraciones PET nuevas y más potentes, como Axumin, PSMA o Carbon 11, para encontrar las metástasis. Una vez que se encuentren las metástasis, el tratamiento será el mismo que el de Basic-Royal .
Basic-Royal es la presencia inequívoca de enfermedad metastásica (fuera de la pelvis) pero el número total de metástasis es de cinco o menos. El tratamiento para Basic-Royal es una combinación de SBRT o IMRT para todos los sitios de enfermedad conocida, inmunoterapia de Provenge, más Zytiga o Xtandi.
High-Royal significa que se han detectado más de cinco metástasis . SBRT o IMRT con tantas metástasis generalmente no es práctico. Cuando la enfermedad no es rápidamente progresiva o dolorosa, el tratamiento debe consistir en Provenge seguido de Zytiga o Xtandi. La enfermedad dolorosa o de progresión rápida se debe tratar con Taxotere.
> Fuentes:
> D'amico, Anthony V., et al. "Estadificación basada en resultados para el adenocarcinoma de próstata clínicamente localizado". The Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Estudio prospectivo de fase II de la braquiterapia de próstata para implante de semilla permanente para el cáncer de próstata localizado de riesgo intermedio: eficacia, toxicidad y resultados de calidad de vida". Revista Internacional de Oncología Radioterápica * Biología * Física (2017).
> Estadísticas del cáncer de próstata 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "15 años de supervivencia libre de recaída bioquímica en estadio clínico T1-T3 cáncer de próstata después de la radioterapia de haz externo combinado y la braquiterapia, la experiencia de Seattle". Revista Internacional de Oncología Radioterápica * Biología * Física 67.1 (2007): 57-64.