Errores comunes con los marcapasos externos

La estimulación transcutánea es más difícil de lo que parece.

Una de las mayores rarezas en el tratamiento de emergencia de la bradicardia sintomática es la propensión a omitir la administración de atropina y saltar directamente a la estimulación externa. Es una opción común entre los paramédicos . La idea es que la atropina causa una mayor demanda de oxígeno que ejerce un estrés excesivo sobre el músculo cardíaco y puede provocar un infarto de miocardio .

En cambio, según el pensamiento, use estimulación transcutánea para aumentar la frecuencia cardíaca sin los efectos nocivos de la atropina.

Sin entrar en el debate acerca de si esa es la opción adecuada o no, es importante reconocer los peligros de usar estimulación transcutánea externa. Está lejos de ser una panacea. Es un procedimiento de alta agudeza y baja frecuencia que trae más que confusión a la emergencia. Para controlar adecuadamente a un paciente en la bradicardia sintomática, uno debe asegurarse de que comprende completamente la mecánica y el uso clínico de un marcapasos transcutáneo externo.

Historia de la estimulación

Antes que nada, los marcapasos han existido siempre y cuando el corazón humano haya existido. Viene con sus propios marcapasos naturales, de hecho, cada célula del músculo cardíaco puede cumplir este papel si es necesario, pero el uso de la electricidad para desencadenar una contracción cardíaca ha existido desde finales de 1700, aunque en las ranas.

Los marcapasos terapéuticos llegaron a la escena clínica a mediados del siglo XX y se han vuelto más pequeños e inteligentes desde entonces. Hay marcapasos implantables que se usan en pacientes con arritmias cardíacas crónicas. El uso de marcapasos transcutáneos externos que usan electrodos incrustados en parches adhesivos se han usado dentro y fuera del hospital desde 1985.

La máquina

Existen varias marcas y modelos de marcapasos transcutáneos externos, pero todos siguen el mismo diseño básico. Un monitor cardíaco capaz de al menos un electrocardiograma (ECG) simple y continuo de visión simple se combina con un marcapasos que viene con dos electrodos. Los electrodos generalmente están incrustados en almohadillas adhesivas pregelificadas de un solo uso. En la mayoría de los modelos modernos, la porción y las almohadillas del marcapasos se doblan como un desfibrilador .

La mayoría de estos también vienen con una impresora para registrar el ritmo del ECG del paciente y cualquier intento de estimulación o desfibrilación. Muchos dispositivos son capaces de controlar otros signos vitales, como la presión arterial no invasiva (NIBP), la oximetría de pulso , la capnografía mamaria final, etc. Hay algunos trucos que podemos usar con estos otros signos vitales para ayudar a identificar el ritmo adecuado. Más sobre eso más tarde.

Los marcapasos transcutáneos tienen dos variables que el cuidador debe controlar: la fuerza del impulso eléctrico y la tasa de impulsos por minuto. La tasa es bastante autoexplicativa. Este es un tratamiento para la bradicardia sintomática, por lo que la fijación de la frecuencia debe ser más rápida que la arritmia del paciente. Por lo general, disparamos por un número de alrededor de 80 por minuto. Esto varía según el lugar, así que asegúrese de consultar con su director médico para obtener orientación sobre la frecuencia de estimulación adecuada.

La fuerza del impulso eléctrico se mide en miliamperios ( miliamperios para quienes lo conocen). Se necesita una cantidad mínima de energía para atravesar el umbral de un paciente y desencadenar una contracción. Ese umbral es diferente para cada paciente y el error más común al usar un marcapasos transcutáneo es no poder elevar la energía lo suficientemente alto. Para hacer las cosas aún más complicadas, existen diferentes umbrales para las vías de conducción del corazón y el músculo cardíaco real, lo que significa que es posible que el ECG parezca que el marcapasos funciona, pero el músculo cardíaco no está respondiendo realmente.

Adjuntar el dispositivo

Cada modelo es diferente y es muy importante que cada cuidador dedique tiempo a familiarizarse con el dispositivo que usará en el campo. Dicho esto, los procedimientos son muy similares en múltiples marcas.

Las almohadillas de marcapasos deben adjuntarse junto con los electrodos de monitorización. Cuando los marcapasos y los desfibriladores transcutáneos eran dispositivos separados, las almohadillas de marcapasos tenían que colocarse fuera del camino de las paletas del desfibrilador en caso de paro cardíaco, una preocupación legítima cuando se juega con el sistema de conducción cardíaca de un paciente. Ahora que la mayoría de los marcapasos transcutáneos funcionan como desfibriladores, los parches a menudo se colocan igual para ambos usos. De nuevo, siga las instrucciones del fabricante.

El paciente debe estar conectado al monitor cardíaco. Esto es importante. Para aquellos que están familiarizados con el funcionamiento de la mayoría de los desfibriladores cardíacos manuales, es un error común suponer que los electrodos del marcapasos (almohadillas de marcapasos) también podrán controlar el ritmo cardíaco del paciente. Así funcionan los desfibriladores, pero los desfibriladores brindan un único shock y luego vuelven a controlar el ritmo. Un marcapasos transcutáneo administra continuamente impulsos y no tiene la posibilidad de controlar nada a través de las almohadillas de marcación.

Asegúrese de que el monitor de ECG esté configurado para leer un cable a través de los electrodos de monitoreo y no a través de las almohadillas de marcación. Debido a que una combinación de desfibrilador / marcapasos usa los mismos parches para ambas terapias eléctricas, es muy fácil configurar esto incorrectamente. Si está configurado para leer a través de los pads, muchos dispositivos simplemente no funcionarán cuando se pruebe el ritmo.

Pacing a un paciente

Una vez que el dispositivo se haya aplicado y activado correctamente, busque picos de marcapasos en el trazado del ECG. Una vez que tenemos eso, es hora de ritmo del paciente:

1. Establezca la frecuencia en los latidos deseados por minuto. La mayoría de los dispositivos tienen una frecuencia predeterminada entre 70-80, pero la tasa es ajustable por el cuidador.
2. Aumente el nivel de energía hasta que los impulsos desencadenen un complejo QRS, que se conoce como captura . El monitor de ECG mostrará un pico sólido para cada impulso y cuando cada pico es seguido inmediatamente por un complejo QRS, se logra la captura (ver la imagen de arriba).
3. Siente un pulso radial. Debe haber un pulso radial para cada complejo QRS, o esto no ayuda. Si el paciente no perfunde el pulso radial, la presión sanguínea aún es demasiado baja para ser sostenible.
4. Aumenta la energía 10 miliamperios más allá del punto de captura. Esto reduce la probabilidad de perder captura en el futuro.

Una vez que el marcapasos funciona y la condición del paciente mejora, considere la sedación. Esto duele como loco. Habrá una gran contracción del músculo esquelético de la pared del tórax con cada impulso. El paciente puede tolerarlo por unos minutos, pero no por mucho tiempo. Si esto se aplica en el campo, el paciente todavía tiene que ser transportado al hospital antes de que algo más invasivo (y menos doloroso) pueda reemplazar al marcapasos transcutáneo.

Errores de la estimulación transcutánea

Tres palabras: ¡Captura! ¡Capturar! ¡Capturar! El error más común que he presenciado en la aplicación de marcapasos transcutáneos fuera del hospital es la imposibilidad de capturar. La razón principal es una mala lectura del ECG y creer que se ha producido una captura.

Cuando los picos de marcapasos parecen estar justo antes de los complejos QRS, puede parecer que el dispositivo está ayudando (consulte la imagen anterior). Hay algunos indicadores para ayudar a evitar este error:

• Compare el ritmo prepasado con lo que el cuidador cree que es el ritmo "estimulado". La captura verdadera mostrará una formación diferente del complejo QRS porque el punto focal del impulso proviene de un lugar diferente (un parche gigante en el pecho que es tan grande como el corazón en lugar de una ubicación precisa a lo largo de la vía de conducción cardíaca). Si la formación del QRS no ha cambiado, la captura es muy poco probable.
• Si el marcapasos superan en número a los complejos QRS, todavía no lo hemos logrado. En la imagen de arriba, hay tres picos, pero solo dos complejos QRS en la parte de la tira sin captura.
• Si los picos de marcapasos están a distancias variables de los complejos QRS, no hay captura.
• Si la energía está por debajo de 40 miliamperios para un paciente adulto, es muy poco probable que la captura pueda ocurrir. La mayoría de los pacientes tienen un umbral por encima de este nivel. Sube una muesca. La mayoría de los dispositivos aumentan la energía en incrementos de cinco o diez miliamperios.

Un QRS para cada espiga; eureka! Tenemos captura!

No tan rápido ... ¿tenemos pulso? La captura eléctrica se identifica en el ECG, pero la captura física se evalúa mediante signos vitales. El segundo error más común que veo es la falla para confirmar la captura física. Busque estos signos:

• Un pulso radial para cada QRS es el mejor indicador. Esto le informa al cuidador que cada contracción cardíaca está logrando una presión arterial sistólica de al menos 80-90 mmHg.
• Un truco para pacientes difíciles es observar la forma de onda de oximetría de pulso. Si la forma de onda coincide con la tasa de QRS, que debe ser la tasa establecida en el dispositivo, o realmente no tenemos captura, entonces sabemos que el corazón se contrae con cada QRS. Tome una presión arterial para ver si la presión es sostenible. Si es bajo, un bolo de fluido puede ayudar a corregir el problema. Asegúrese de consultar la dirección médica.

Evite usar el pulso carotídeo como un indicador de captura física. Las contracciones del músculo esquelético que acompañan a la estimulación transcutánea dificultan la identificación de los pulsos carotídeos. Están allí, pero quizás no tan rápido como el marcapasos, que es la razón principal para controlar el pulso en primer lugar.

Por último, trata el dolor. Hay al menos un ejemplo de un paciente que sufre quemaduras de almohadillas de marcapasos y los pacientes casi universalmente se quejan de dolor por la estimulación del músculo esquelético con estimulación transcutánea.

> Fuentes:

> Bocka, J. (1989). Marcapasos transcutáneos externos Annals Of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8

> Muschart, X. (2014). Quemaduras por estar vivo: una complicación de la estimulación cardíaca transcutánea. Critical Care , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x