Bloqueos medial tienen un lugar importante en la medicina para el dolor de espalda. De acuerdo con E-Medicine , varios expertos creen que los problemas en la articulación facetaria subyacen en la mayoría de los casos de dolor lumbar mecánico (posiblemente 80%).
Comprender su anatomía puede ser útil para comprender este dolor de espalda y su tratamiento. Primero, sepa que la articulación facetaria es lo que le da estabilidad a la columna vertebral y al mismo tiempo facilita ciertos tipos de movimiento.
También se lo conoce como zygapophyseal, así como la articulación Z. El nervio medial vive justo afuera e inerva la articulación facetaria. También es una de las tres ramas de un nervio más grande llamado rama dorsal, que es el primer nervio subdividido que surge de la raíz del nervio espinal. Recuerde, dorsal significa espalda y rama significa rama.
Los tres nervios que se ramifican desde la rama dorsal sirven en muchas áreas, incluidos los músculos clave de la espalda. La rama medial, en particular, afecta a la articulación facetaria en sí, así como a los músculos profundos de la espalda, como los interspinales , los multifidus y algunos otros. La rama medial también alcanza en al menos un ligamento espinal (el interespinoso) y posiblemente dos (el ligamento amarillo también).
¿Qué son los bloques de rama medial?
Cuando tiene un bloqueo de rama medial, se inyecta un anestésico local como lidocaína en el nervio medial de la articulación facetaria. Inyectar el anestésico local en el nervio medial ayuda a los médicos a diagnosticar el dolor de espalda.
Si la inyección alivia al menos el 50% de su dolor de espalda habitual, es probable que su médico confirme que el dolor procede de la articulación facetaria y recomiende la ablación por radiofrecuencia como tratamiento. Los bloques de rama medial también se usan para diagnosticar dolor en la articulación sacroilíaca.
Puede tener un bloqueo de rama medial en un solo lado de la articulación facetaria o en ambos.
Cuando se tratan ambos lados, se llama inyección bilateral.
Bloques de rama medial o Inyecciones intraarticulares
Otro tipo de inyección utilizada para diagnosticar el dolor de espalda es la inyección intraarticular. Esta inyección va directamente al espacio de la articulación facetaria que está rodeado por una cápsula hecha de tejido fibroso resistente. Un estudio de 2016 publicado en la revista Pain Physician encontró, entre otras cosas, que la asociación entre los bloqueos de la rama medial y el tratamiento exitoso de la articulación facetaria puede ser mayor que la que existe entre las inyecciones intraarticulares y el tratamiento exitoso. Dicho esto, los autores piden que se realicen estudios adicionales de alta calidad sobre el tema antes de que puedan confirmar este hallazgo.
Bloques de rama medial como tratamientos
¿Se pueden usar bloques de rama medial como tratamiento? Después de todo, alivian el dolor, ¿verdad?
Si bien la mayoría de las veces el bloqueo de la rama medial se administra con fines de diagnóstico, a veces también se usa como terapia, pero ¿qué tan bien funciona?
Un estudio de 2013 publicado en la revista Annals of Rehabilitative Medicine descubrió que para las personas que tenían bloqueos de rama medial por dolor articular facetario crónico relacionado con una fractura osteoporótica después de una vertebroplastia o un tratamiento conservador, los resultados fueron buenos un año después de la inyección.
Los autores dicen que el bloqueo de rama medial produjo alivio del dolor y recuperación funcional para estos pacientes.
Pero un estudio de 2012 que evaluó varios tratamientos de la articulación facetaria torácica encontró solo evidencia justa para los bloqueos de la rama medial como una forma de aliviar el dolor crónico en esa área. Dicho esto, los investigadores no pudieron comparar bloques de rama medial con inyecciones intraarticulares, porque no había pruebas para los tratamientos intraarticulares. Y aparte del estudio PM & R mencionado anteriormente, solo se encontraron pruebas limitadas para la neurotomía por radiofrecuencia. El uso de ablación por radiofrecuencia y / o neurotomía es más común para el tratamiento del dolor articular facetario que los bloqueos de la rama medial.
La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento ambulatorio en el cual se aplica calor a los nervios alrededor de la articulación facetaria, lo que mata las células. Con el tiempo, el cuerpo reemplaza las células nerviosas muertas con tejido cicatricial. Aunque la ablación por radiofrecuencia se considera un tratamiento controvertido, la ablación en las articulaciones facetarias lumbares puede proporcionar un alivio del dolor más duradero que en otras áreas de la columna vertebral. Un estudio de 2015 publicado en la Revista Internacional de Anestesiología y Anestesiología encontró que dos años después de la ablación por radiofrecuencia de la columna lumbar, a los pacientes les iba bien en términos de control del dolor, capacidad de funcionamiento y la cantidad de analgésicos que necesitaban.
En una neurotomía, se aplica el mismo tipo de calor -desde las ondas de radio- para aliviar temporalmente el dolor. Un estudio de 2012 publicado en la revista PM & R ( Medicina Física y Rehabilitación ) encontró que el alivio del dolor resultante de los procedimientos de neurotomía por radiofrecuencia duró entre 7 y 9 meses para la mayoría de los pacientes, y esto era cierto si el área tratada estaba en el cuello o la espalda baja.
¿Qué sucede en un bloque de rama medial?
Si está programado para tener un bloqueo de rama medial, ¿qué puede esperar?
El procedimiento probablemente se llevará a cabo en un centro ambulatorio y no se lo durmirá, ¡pero está bien! El médico comenzará por darle una inyección de un anestésico local para adormecer su piel y el tejido cerca de la articulación facetaria. Te acostarás boca abajo para permitir que el médico llegue a las articulaciones facetarias, que se encuentran en la parte posterior de la columna vertebral.
Luego insertará una aguja que está conectada a una cámara llamada fluoroscopio en el área de la articulación facetaria. A través de la aguja, se inyectará tinte de contraste en el área. Esto le permite al médico ver si el agente anestésico que se utilizará cubre toda el área alrededor de la articulación facetaria. Luego, el anestésico se inyecta en la articulación.
Una vez que se ha inyectado la anestesia, su médico puede indicarle que realice los mismos movimientos que normalmente provocan su dolor o sus síntomas. Según Anthony Vaccaro, MD, profesor de neurocirugía y cirugía ortopédica en la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia y codirector de la lesión de la médula espinal, entre un 50% y un 75% de alivio del dolor le dará a su médico un motivo para confirmar que está de vuelta. el dolor proviene de la articulación facetaria y / o del nervio medial de la rama.
Debido a que cada articulación facetaria es suministrada por dos nervios de la rama medial (uno de la vértebra superior y el otro de la vértebra inferior), es probable que reciba dos inyecciones de anestésico por cada articulación facetada marcada para el tratamiento.
Esto puede generar confusión cuando se trata de codificación y facturación médica. De hecho, en los últimos años, los problemas de documentación de inyección conjunta de facetas han llevado a un grado considerable de fraude a Medicare.
Fraude y abuso de Medicare relacionados con las inyecciones facetarias
Un informe de 2008 emitido por la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos encontró un aumento del 76% en los pagos de Medicare por bloqueos facetarios entre los años 2003 y 2006. Los autores encontraron que de estos, el 63% de los servicios de inyección estaban poco documentados, incorrectamente codificado (82% de estos resultaron en pagos en exceso de Medicare) y / o no médicamente necesarios.
En 2006, Medicare pagó $ 81 millones por servicios médicos que no estaban bien documentados o no estaban documentados. El informe indica que si bien algunos de estos pagos inapropiados se basaron en errores de documentación, otros bien pudieron haber sido para inyecciones que nunca ocurrieron. Según el informe, la mayoría de las veces, los médicos al menos presentaron un registro de pacientes a Medicare, pero en algunos casos, ni siquiera lo hicieron y aún así se les pagó.
Algunos de los errores en los registros enviados a Medicare incluyen descripciones faltantes del procedimiento realizado, o detalles faltantes, por ejemplo, una identificación del nivel espinal y / o lateral de la espalda (es decir, derecho, izquierdo o ambos) que recibió la inyección .
Los informes del informe señalan que los códigos adicionales de facturación que se suponía que indicaban inyecciones bilaterales (es decir, la inyección en ambos lados de la articulación facetaria) dieron como resultado un 50% más de pagos de los que debería haber permitido Medicare. Los autores del informe dicen que si bien algunos de estos errores fueron probablemente accidentales, otros fueron probables casos de fraude intencional.
El informe también dijo que los médicos en centros ambulatorios tenían más probabilidades de cometer esos errores y / o cometer fraudes que los que practicaban en los hospitales. La comparación fue del 71% de los servicios de inyección facetaria proporcionados en una oficina al 51% para los que se administraron en un centro como un hospital.
Sin embargo, quizás las peores ofensas fueron aquellas inyecciones que no eran médicamente necesarias. Según el informe, el recuento de esta versión de fraude médico fue de $ 17 millones.
> Fuentes:
> Bentin, C. para la AMA. Informes de bloque de rama medial incorrectos: error de procedimiento principal encontrado durante auditorías de gestión de dolor Beckers ASCReview sitio web. Sept 2010.
> Holz, S., Sehgal, N. ¿Cuál es la correlación entre el resultado de radiofrecuencia articular facetaria y la respuesta a los bloqueos de rama medial comparativos? Médico del dolor Marzo de 2016. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27008290.
> Malanga, GMD, Young, CMD et. Síndrome de faceta lumbosacra. Sitio web de E-Medicine Medscape. Sept 2015. https://emedicine.medscape.com/article/94871-overview#a6.
> Manchikanti K., Atluri S., Singh V., Geffert S., Sehgal N., Falco F. Una actualización de la evaluación de intervenciones terapéuticas de faceta torácica. Médico del dolor Julio-agosto de 2012. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22828694.
> McCormick, Z., Benjamin Marshall, B., Jeremy Walker, J., Robert McCarthy, R., Walega, D. Función a largo plazo, el dolor y la medicación usan los resultados de la ablación por radiofrecuencia para el síndrome de faceta lumbar. Int J Anesth Anesth. Abril de 2015.
> Park, K. MD, Jee, H. PhD, Nam, H., MD, Cho, S., MD. Kim, H., MD, Park, Y., MD, Lim, O., MD. Efecto del bloqueo de rama medial en el dolor articular facetario crónico para la fractura de compresión osteoporótica: estudio retrospectivo de un año. Ann Rehabil Med. Abril de 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3660479/.
> Smuck M., Crisostomo R., Trivedi K., Agrawal D. Éxito de la neurotomía de la rama medial inicial y repetida para el dolor articular cigoapofisiar: una revisión sistemática. PM R. Septiembre de 2012.
> Vaccaro, A. Spine: Conocimiento básico en ortopedia. Mosby. 2005. Filadelfia. Pp 63-64.