No elegir una diálisis es una opción válida, pero ¿cuáles son las repercusiones?
Los pacientes con enfermedad renal avanzada que se acerca al estadio 5 tienen dos opciones cuando se trata de controlar su enfermedad, ya sea comenzando con algún tipo de diálisis (en hemodiálisis central es más común en los EE. UU. O diálisis domiciliaria que puede ser hemodiálisis o diálisis peritoneal). ), o obtener un trasplante de riñón. Pero, ¿qué ocurre si un paciente no puede tener, o no quiere, ninguna de estas opciones por algún motivo?
¿Qué sucede cuando un paciente con insuficiencia renal no recibe diálisis o un trasplante? ¿Cuánto tiempo pueden esperar vivir? Este artículo intentará responder algunas de estas preguntas.
NO ESCOGER LA DIÁLISIS ES REALMENTE UNA OPCIÓN VÁLIDA, PERO SOLO PARA EL PACIENTE CORRECTO
Decidir quién es ese "paciente correcto" es una decisión que es mejor dejar a la discusión entre el paciente y su nefrólogo . Tradicionalmente, cuando los pacientes no se consideraban candidatos para diálisis, los nefrólogos decían: "vamos a suspender la diálisis de la Sra. X". Sin embargo, decir "retener" tiene connotaciones negativas (piensa "vamos a retener soporte vital, etc."). Para un paciente típico y su familia, da la impresión de que el médico no ofrecerá nada y, básicamente, esperamos a que el paciente muera. Sin embargo, esto no podría estar más lejos de la realidad, ya que muchas complicaciones de la enfermedad renal pueden y deben tratarse con medicamentos.
En otras palabras, los nefrólogos aún podrían ofrecer mucho; prácticamente todo menos conectar al paciente a la máquina de diálisis. Y, por lo tanto, para comunicar mejor lo que aún es factible para el paciente, el término apropiado para el manejo no dialítico de la insuficiencia renal que se utiliza ahora es Maximal Conservative Management (MCM) .
Esto está cubierto en detalle aquí.
¿QUIÉN ES EL PACIENTE IDEAL PARA EL MANEJO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL Y POR QUÉ NO ES PARA TODOS?
No todos los pacientes necesariamente serían un buen candidato para MCM, y otras opciones podrían ser más apropiadas. El manejo conservador es una buena opción en varios entornos. Estos pueden incluir edad avanzada y fragilidad, demencia severa, presencia de otras enfermedades graves como insuficiencia cardíaca o cáncer metastásico, etc. En tales casos, es difícil predecir siempre si la diálisis podría agregar algo a la calidad / cantidad de vida. Y a menudo, los pacientes simplemente están mirando el "panorama general", especialmente si la esperanza de vida es limitada.
Sin embargo, MCM no es para todos. Se debe informar a los pacientes que solo hay tantas complicaciones de insuficiencia renal que se pueden tratar con píldoras, y algunos síntomas / signos solo responderán a la diálisis. Esto se debe a que las llamadas toxinas urémicas que se acumulan en la insuficiencia renal y son la causa de la mayoría de las complicaciones no se eliminarán con un tratamiento conservador (aunque incluso la diálisis no necesariamente elimina todas). El paciente y el médico pueden necesitar sentarse juntos para revisar las expectativas y trazar un plan de atención.
Y cuando la charla se trata de las expectativas, a menudo surgen dos preguntas de los pacientes que rechazan la diálisis:
- ¿Cómo me sentiría si rechazo la diálisis?
- ¿Mi vida útil se acortaría si rechazo la diálisis?
Dada la pequeña cantidad de datos, estas no son preguntas fáciles de responder. Pero tenemos más datos disponibles sobre la esperanza de vida en pacientes que sí optan por diálisis. Según el informe del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos, la supervivencia esperada para los pacientes en diálisis podría variar de 8 años (para pacientes de 40 a 44 años) a 4.5 años (pacientes entre 60 y 64 años de edad). Sin embargo, este es el promedio, con amplias fluctuaciones observadas según la edad del paciente, el estado nutricional y la presencia de otras enfermedades coexistentes como cardiopatía isquémica, cáncer, etc.
También me gustaría dirigir su atención a un gráfico que compara la expectativa de un varón normal de 55 años con un paciente similar en diálisis o que ha recibido un trasplante de riñón.
SUPERVIVENCIA Y VIDA CON Y SIN DIÁLISIS
Veamos algunos estudios que han intentado comparar la supervivencia entre estas dos categorías. Un estudio en pacientes con enfermedad renal en estadio 5 que tenían al menos 80 años de edad informó una esperanza de vida media de 20 meses más (29 meses frente a 9 meses) en pacientes que eligen diálisis. Otro estudio que comparó la supervivencia entre los pacientes que optaron por diálisis con aquellos que eligieron el tratamiento conservador también informó una mejor supervivencia en los pacientes que eligieron diálisis. Todos los pacientes tenían al menos 75 años. Las tasas de supervivencia a 1 año fueron del 84% en el grupo que eligió diálisis y del 68% en el grupo que eligió el tratamiento sin diálisis. Se podría deducir de estos datos que los pacientes con insuficiencia renal que optan por diálisis generalmente tienden a vivir más tiempo.
Sin embargo, lo anterior sería una suposición simplista. Los pacientes con enfermedad renal avanzada con frecuencia tendrán otras enfermedades graves como insuficiencia cardíaca, diabetes, cáncer, etc. lo que los médicos llamamos "comorbilidades" . Por lo tanto, si echamos otro vistazo a los datos que hemos discutido anteriormente, nos damos cuenta de que la esperanza de vida en pacientes que padecían otras enfermedades concomitantes graves como la cardiopatía isquémica en realidad no difirió; ya sea que escojan diálisis o no ! En otras palabras, en un paciente que tiene comorbilidades severas, la supervivencia podría estar determinada más por estas condiciones que por si el paciente es dializado o no. El mensaje para llevar a casa es que la diálisis aumentará su vida útil, siempre y cuando no tenga otras enfermedades graves mencionadas anteriormente. También dirigiré su atención a la Figura 2 de este artículo que refuerza lo que acabamos de discutir.
Finalmente, permítanme mencionar una estadística importante (detalles aquí, aquí y aquí). El promedio de vida después de que un paciente que ya está en diálisis se retira de la diálisis es de 6 a 8 días, pero el rango extremo puede fluctuar entre 2 días y 100 días.
ESTADO FUNCIONAL Y CALIDAD DE VIDA SIN DIÁLISIS
Para los pacientes que deciden no elegir diálisis después de una discusión con sus nefrólogos, una pregunta obvia que surge es, "¿cómo me sentiría?" La mayoría de los pacientes están de hecho más preocupados por esto que por la posible reducción de la esperanza de vida.
En 1949, el Dr. David Karnofsky describió una escala (100 siendo una persona sana normal, y 0 implicando muerte) que podría usarse para medir objetivamente el estado funcional de pacientes con cáncer. La escala se ha aplicado ahora para medir la tasa de disminución funcional de los pacientes con insuficiencia renal que se manejan de forma conservadora sin diálisis. El artículo aquí (ver Figura 1) describe qué pacientes serían desde el punto de vista funcional / calidad de vida en el último año de su vida. Lo que es interesante observar es que tales pacientes probablemente requerirán solo asistencia ocasional hasta aproximadamente el último mes de su vida, después de lo cual verán un fuerte declive en su estado funcional, lo que progresivamente requerirá atención especial / ingreso hospitalario. La escala y el artículo nos dan más información sobre qué esperar cuando los pacientes con insuficiencia renal miran hacia el futuro y deciden optar por una vida sin diálisis. Lo que me gustaría destacar aquí es que estas conclusiones se basan en la suposición de que los pacientes están bien cuidados de forma conservadora, de una manera no agresiva. Esto es a lo que ahora nos referimos como Maximal Conservative Management (MCM) y aquí están sus detalles.