Gracias a ACA, la mayoría de los proveedores ya no pueden usar períodos de exclusión
Antes de que la Ley de Asistencia Asequible reformara el seguro de salud en los EE. UU., Las condiciones preexistentes a menudo desempeñaban un papel importante en la cobertura del seguro de salud que las personas podían obtener.
En todos los estados excepto seis , el seguro de salud vendido en el mercado individual podría excluir condiciones preexistentes, tener primas más altas basadas en el historial médico del solicitante o simplemente no estar disponible a cualquier costo si las condiciones preexistentes fueran lo suficientemente graves.
En el mercado patrocinado por el empleador, los empleados individuales que eran elegibles para la cobertura del empleador no podían ser rechazados o cobrar primas adicionales según su historial médico (aunque las primas de un grupo podrían basarse en el historial médico general del grupo en muchos estados) , pero los empleados que no pudieron demostrar que habían tenido una cobertura continua estuvieron sujetos a períodos de exclusión por afecciones preexistentes que variaron en duración dependiendo de cuánto tiempo el empleado no había estado asegurado previamente.
Ahora que se ha implementado la ACA, la mayoría de las personas ya no están sujetas a periodos de exclusión de afecciones preexistentes. Aunque como se explica más adelante, los planes grandoteados y protegidos tienen reglas diferentes.
Cómo funcionan las exclusiones por condiciones preexistentes antes del ACA
Antes de 2014, cuando la ACA revisó significativamente la industria de seguros de salud, algunos planes de salud aceptarían nuevos inscritos pero con un período de exclusión de condiciones preexistentes (es decir, un período de espera).
Esto era más común para los planes patrocinados por el empleador que para los planes individuales del mercado, ya que los planes de mercado individuales tendían a adoptar un enfoque más draconiano de las condiciones preexistentes (excluyéndolas indefinidamente, cobrando primas más altas o rechazando la solicitud por completo). Sin embargo, algunos planes de mercado individuales vienen con exclusiones de condición preexistente por un tiempo limitado.
Si tuvo un período de exclusión de condición preexistente, no tuvo cobertura para ninguna atención o servicios relacionados con su condición preexistente durante un período de tiempo predeterminado, a pesar de pagar sus primas mensuales . Esto significaba que cualquier problema de salud nuevo y no relacionado que surgiera durante ese tiempo estaba cubierto por la compañía de seguros médicos, pero los problemas de salud que estaban relacionados con la afección preexistente no estaban cubiertos hasta el final de la exclusión por afecciones preexistentes. período.
Bajo HIPAA (la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ), los planes patrocinados por el empleador (grupo) podían imponer períodos de exclusión de condición preexistente si un nuevo inscrito no tenía al menos 12 meses de cobertura acreditable (es decir, tenía no asegurado antes de inscribirse en el plan grupal) sin lagunas de 63 o más días (18 meses de cobertura acreditable podrían ser necesarios si la persona se inscribía en el plan grupal tarde, después de que su ventana de inscripción inicial había pasado).
Se le permitió al plan mirar hacia atrás en los últimos seis meses del historial médico de la persona, y excluir afecciones preexistentes que fueron tratadas durante esos seis meses, con un período de exclusión que no excedió los 12 meses.
La duración del período de exclusión de condición preexistente se redujo por la cantidad de meses que la persona tuvo cobertura acreditable durante los 12 meses anteriores. Por lo tanto, un afiliado que no ha estado asegurado durante cuatro meses podría tener un período de exclusión de condición preexistente de cuatro meses con el nuevo plan, suponiendo que haya sido tratado por una afección preexistente en los últimos seis meses.
Algunos estados limitaban las condiciones preexistentes más allá de las limitaciones de HIPAA, pero en general eran algo con lo que la gente tenía que lidiar si experimentaban un vacío en la cobertura antes de inscribirse en un nuevo plan antes de 2014.
En el mercado individual, las restricciones de HIPAA generalmente no se aplicaron. Las aseguradoras en muchos estados a menudo recuerdan 10 o más años de historial médico de los solicitantes, y podrían excluir condiciones preexistentes por períodos de tiempo generalmente ilimitados.
Condición preexistente
Una condición preexistente es un problema de salud que existía antes de solicitar una póliza de seguro de salud o inscribirse en un nuevo plan de salud.
Básicamente, cualquier problema médico podría caer bajo el paraguas de una condición preexistente en los días previos a la ACA. Las condiciones preexistentes pueden ir desde algo tan común como el asma hasta algo tan grave como la enfermedad cardíaca, el cáncer y la diabetes. Dichos problemas crónicos de salud que afectan a una gran parte de la población se consideran condiciones preexistentes.
Ley de Asistencia Asequible
La Ley de Cuidado de Salud Asequible modificó la forma en que se manejan las condiciones preexistentes en los Estados Unidos. En el mercado individual, desde 2014, las aseguradoras de salud no han podido tener en cuenta su historial de salud al decidir si le venden o no una póliza de seguro de salud. No pueden excluir una condición preexistente de la cobertura, ni pueden cobrarle más porque tiene una afección preexistente.
Lo mismo es cierto para el mercado patrocinado por el empleador, y los planes de salud grupales ya no tienen períodos de exclusión de condición preexistente, independientemente de si el afiliado tiene un historial de cobertura continua y / o condiciones preexistentes. Tan pronto como la cobertura del afiliado entre en vigencia, él o ella está completamente cubierto bajo los términos del plan de salud, sin excepciones para afecciones preexistentes.
Sin embargo, los planes grandilocuentes y grandilocuentes son diferentes. No tienen que cumplir con las reglas de la ACA sobre la cobertura de condiciones preexistentes y pueden continuar excluyendo las afecciones preexistentes de los miembros.
En el mercado individual, las personas no han podido inscribirse en planes de derechos adquiridos desde marzo de 2010, y en planes grandilocuentes desde finales de 2013.
Pero en el mercado patrocinado por el empleador, los empleados recientemente elegibles (y aquellos que se inscriben durante el período de inscripción abierta anual de su empleador) aún pueden inscribirse en planes auspiciados por el empleador, lo que significa que todavía hay algunas personas que han sido recientemente sometidas a períodos de exclusión de condiciones preexistentes. Si tiene preguntas sobre las reglas de su plan al respecto, comuníquese con su departamento de recursos humanos o con el plan de seguro.
Más información del Dr. Mike
· Condiciones preexistentes: comprensión de exclusiones y cobertura acreditable
> Fuentes:
> Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) de 1996. Consejos útiles .
> Fundación de la familia Kaiser. Reformas del mercado de seguros de salud: emisión garantizada . Junio 2012.