El mal uso del término "cáncer" tiene implicaciones trágicas. Los cánceres reales requieren acción, intervención médica agresiva con el objetivo de salvar una vida. Pero considere los posibles estragos creados al decirle a alguien que tiene cáncer cuando no es cierto. Esta espantosa calamidad está ocurriendo a 100,000 hombres cada año en los Estados Unidos en hombres que se someten a una biopsia con aguja y se les informa que tienen cáncer de próstata con un grado de Gleason 6.
Pero imagina las implicaciones: ¿y si la variedad de cáncer de próstata Gleason 6 no es realmente un cáncer?
Gleason 6 y Cáncer?
La decisión de categorizar Gleason 6 como cáncer se produjo en la década de 1960; los médicos pensaban que las células se veían cancerosas bajo el microscopio. Ahora la realidad del amanecer es que el Grado 6 no es realmente un cáncer. Sin embargo, cambiar la mentalidad sobre algo que ha sido etiquetado como cáncer desde la década de 1960 ha sido difícil. Muchos médicos en la industria de la próstata continúan recomendando un tratamiento radical para Gleason 6.
Grado 7 y superiores son cánceres reales
Parte de la confusión está relacionada con el hecho obvio de que otros grados de cáncer de próstata ( Gleason 7 y superior ) ciertamente existen y en ocasiones son fatales. La naturaleza inocua de Gleason 6 se confunde constantemente con los cánceres de grado más alto, los que conducen a la mortalidad en aproximadamente 30,000 hombres anualmente.
El problema ha sido la falta de estudios científicos cuidadosos diseñados para vincular con precisión el puntaje original de Gleason, determinado en el momento del diagnóstico, con una muerte por cáncer que a menudo ocurre más de una década después.
Debido a la falta de conocimiento de la existencia de un problema, ha habido un gran retraso en la realización de los estudios necesarios.
Este retraso también se debe en parte a la naturaleza de crecimiento lento del cáncer de próstata. Incluso el subgrupo de hombres que mueren de cáncer de próstata suele vivir con él de diez a veinte años antes de sucumbir.
Con un retraso tan prolongado entre el diagnóstico y la muerte, los investigadores no estaban a la búsqueda de un subtipo de cáncer de próstata que no cause la muerte. Por lo tanto, los resultados de tales estudios recién ahora están disponibles.
¿Qué significa realmente la palabra "cáncer"?
Dado que estamos tratando de hacer una distinción precisa entre Gleason 6 y tipos más altos de cáncer de próstata, aclaremos qué significa realmente la palabra "cáncer": las células humanas con capacidad para metástasis son cancerosas. Las células cancerosas con la capacidad de diseminarse fuera de la próstata y hacia otro órgano son metastásicas . Una vez que las células metastásicas llegan a otro órgano, comienzan a proliferar y agrandarse en tumores. Cuando estos tumores alcanzan un cierto tamaño, comienzan a causar el mal funcionamiento de ese órgano. Cuando el mal funcionamiento del órgano es grave, el proceso se vuelve fatal.
Caracterizaciones de diferentes tipos de cáncer
Los cánceres se clasifican por su lugar de origen, cuán grande ha crecido el tumor y su grado. Por ejemplo, los cánceres de pulmón, cerebro y próstata se comportan de manera muy diferente simplemente porque se originan en diferentes órganos. No importa de qué órgano estamos hablando, cuanto más grande es el tumor, más peligroso es el comportamiento.
Los tumores más grandes son más peligrosos porque tienen una mayor probabilidad de albergar elementos de mayor grado.
Los tumores agresivos tienen características distintas que se pueden distinguir visualmente de las células tumorales de bajo grado. Este servicio es realizado por un médico capacitado llamado patólogo.
"Grado" es un análisis visual experto de la apariencia de las células cancerosas bajo el microscopio. La calificación puede usarse para predecir la probabilidad de metástasis futuras. Hoy en día, la precisión de la determinación de grado se potencia aún más con el uso de pruebas genéticas que detectan genes específicos que se sabe están asociados con un comportamiento más agresivo.
Evolución del pensamiento actual sobre el cáncer de próstata
Antes de que el cribado del PSA y la biopsia con aguja se hicieran prevalentes a principios de la década de 1990, el cáncer de próstata a menudo se diagnosticaba después de que se había metastatizado.
El cáncer de próstata metastásico es indiscutiblemente peligroso y mortal. Después de muchos años de cuidar a los hombres con cáncer de próstata metastásico, los médicos desarrollaron una mentalidad defensiva: una preocupación prevalente e incluyente sobre la gravedad del cáncer de próstata. Naturalmente, esta actitud de preocupación se desbordó en su actitud hacia el cáncer de próstata en etapa inicial cuando comenzó a ser común debido al uso cada vez mayor de exámenes de detección de PSA y biopsias con aguja. Por lo tanto, durante muchos años, los médicos han asumido erróneamente que todos los cánceres de próstata en etapa inicial se volverán metastásicos si no se tratan.
¿Cómo podemos saber que el subtipo Gleason 6 del cáncer de próstata no se propagará?
Los estudios que evalúan el resultado a largo plazo de los hombres con Gleason 6 puro finalmente se han completado. Estos estudios tuvieron que realizarse en pacientes quirúrgicos porque la extirpación quirúrgica de la próstata permite una evaluación microscópica exhaustiva de toda la glándula. La cirugía es la única forma de confirmar que la biopsia con aguja original que muestra el Grado 6 fue precisa y que no se desaprovecha un área de mayor grado de enfermedad.
La eliminación de toda la próstata para que pueda ser examinada a fondo por un patólogo es la única manera de asegurarse de que el 100 por ciento del cáncer en la próstata sea verdaderamente de 6. ° grado. Ahora, varios estudios quirúrgicos retrospectivos grandes con miles de hombres observaron más de 10 años después de la operación, se han completado. El hallazgo consistente es que el Grado 6 no hace metástasis.
¿Han hecho los médicos un gran error?
El cáncer de próstata se diagnostica mediante una metodología extraña y única. Doce biopsias con aguja dirigidas al azar son apuñaladas a través de la pared rectal hacia la próstata sin ningún intento de atacar una anormalidad específica. Este extraño proceso ha funcionado razonablemente bien porque la próstata es una glándula relativamente pequeña, del tamaño de una nuez. El inconveniente es que debido a que las puñaladas son aleatorias, pueden pasar por alto el cáncer de próstata de mayor grado (Gleason 7 o superior).
El cáncer de próstata a menudo es multifocal ; esto significa que los tumores pueden ubicarse en más de una sección de la glándula prostática. Estos diferentes tumores pueden ser de diferentes grados. Un área puede ser Gleason 6 y otra área puede mostrar Gleason 8. Por lo tanto, cuando las agujas se insertan aleatoriamente en la glándula, es posible que la biopsia detecte solo Gleason 6 cuando en realidad Gleason 8 también está presente. Los estudios realizados hasta la fecha indican que aproximadamente uno de cada cuatro hombres que se someten a una biopsia con aguja al azar de 12 núcleos bien realizada que muestra que Gleason 6 en realidad no ha detectado una enfermedad de grado superior en otro lugar de la próstata.
Confiando solo en esta técnica de biopsia al azar, los médicos podrían ser engañados y creer que un paciente tiene solo Gleason 6 cuando en algunos casos la calificación es realmente más alta. Esta es la fuente original de la falsa creencia de que Gleason 6 puede hacer metástasis. Los hombres diagnosticados con "Gleason 6", que se sometieron a tratamiento y luego tuvieron una recaída del cáncer, llevaron a los médicos a creer que las células cancerosas Gleason 6 habían hecho metástasis. Ahora sabemos que las recurrencias, las que se pensaba que provenían de Gleason 6, solo estaban ocurriendo en hombres que tenían cáncer de próstata Gleason 7 o superior oculto en otra área de la próstata y no fue detectado por la biopsia de próstata original. .
Maneras Tradicionales de Compensar la Inexactitud de la Biopsia
Para asegurarse de que la mortalidad por cáncer de próstata se minimiza, el enfoque estándar ha sido recomendar cirugía radical o radiación a todos, "solo para estar seguros". Tratar a todos cubre por completo la posibilidad de enfermedad no diagnosticada de alto grado y elimina la responsabilidad médica del médico si recaída ocurre en el futuro. Desafortunadamente, en los últimos 20 años, esta política agresiva ha llevado a un tratamiento innecesario en más de dos millones de hombres y el tratamiento puede causar impotencia e incontinencia.
Ahora que los médicos se están dando cuenta de los inconvenientes de recomendar el tratamiento para todos, otra opción llamada vigilancia activa ha ido ganando aceptación. En los últimos 10 años, la vigilancia activa se ha vuelto cada vez más aceptada como una forma viable de tratar a hombres seleccionados con cáncer de próstata Gleason 6. La Red Nacional de Atención Integral (NCCN), la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) y la Asociación Americana de Urología (AUA) aceptan la vigilancia activa como una forma estándar para tratar Gleason 6.
Los hombres que son diagnosticados inicialmente con Grado 6 son monitoreados de cerca con chequeos frecuentes de su PSA. También se someten periódicamente a biopsias con aguja de 12 núcleos cada pocos años en un intento de detectar cualquier enfermedad de alto grado que pueda haber pasado por alto en la biopsia inicial. La política de pruebas de PSA y biopsias periódicas ciertamente no es atractiva, pero el tratamiento radical con cirugía o radiación tiene efectos aún peores. Sin embargo, recientemente, nuevas técnicas de escaneo están disponibles y ofrecen una alternativa a la biopsia al azar.
Imágenes por resonancia magnética y la biopsia
Las biopsias son desagradables y algunas veces causan infecciones o hemorragias potencialmente mortales. Aunque la biopsia aleatoria se ha considerado el estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de próstata, ¿cómo se compara con la imagenología moderna con la RM multiparamétrica?
Esta pregunta fue probada exhaustivamente en un gran estudio que involucró a 600 hombres con altos niveles de PSA que se ofrecieron voluntariamente para someterse a una MRI multiparamétrica, una biopsia aleatoria y una biopsia de saturación para evaluar qué enfoque era el más preciso (una biopsia de saturación implica más de 30 agujas la próstata bajo anestesia y es la forma más precisa de diagnosticar el cáncer de próstata). En comparación con la biopsia de saturación, la biopsia al azar detectó el 75 por ciento de los hombres que tenían una enfermedad de mayor grado. La RM multiparamétrica detectó el 90 por ciento de los hombres que tenían cáncer de próstata clínicamente significativo.
Este estudio demostró claramente que la RM multiparamétrica bien realizada es sustancialmente más precisa que la biopsia aleatoria . Desafortunadamente, la mayoría de los urólogos , el tipo de médicos que tienen la responsabilidad de supervisar a los candidatos de vigilancia activa, todavía solo están capacitados en el método de biopsia aleatoria para estadificar y controlar el cáncer de próstata.
Conclusión
Los hombres con Gleason 6 no tienen cáncer en el verdadero sentido de la palabra. No hay riesgo de que metastatice . Hasta hace poco, un inconveniente importante de la vigilancia activa ha sido la necesidad de repetir periódicamente la biopsia aleatoria. La llegada de la RM multiparamétrica parece ser una alternativa muy superior. En estos días, un hombre diagnosticado con Gleason 6 tiene la opción de embarcarse en un programa de vigilancia sin necesidad de biopsias periódicas con aguja de 12 núcleos.