Realmente no se puede hablar inteligentemente sobre el cáncer de próstata sin un conocimiento práctico del análisis de sangre del PSA . La mayoría de las personas están familiarizadas con el uso de PSA para diagnosticar el cáncer de próstata en una etapa temprana. Sin embargo, hay otros usos importantes para PSA.
Las funciones variadas de PSA
PSA juega muchos papeles diferentes. El más familiar es para el cribado del cáncer. También se usa para clasificar a los hombres recién diagnosticados.
Por ejemplo, los hombres de bajo riesgo tienen un PSA menor de 10. Los hombres de riesgo intermedio tienen un PSA de 10 a 20. Los hombres de alto riesgo tienen niveles de PSA superiores a 20. El PSA también se puede usar para detectar una recaída de cáncer después de una cirugía o radiación. La enfermedad recurrente puede comportarse de manera indolente o puede crecer rápidamente. Lo que es interesante es que la tasa de aumento del PSA, el tiempo que se tarda en duplicar, proporciona una visión profunda de cuán agresivamente se comportará el cáncer en el futuro. Por lo tanto, el tratamiento puede ir desde la observación a la radiación o la crioterapia, hasta la terapia de privación de testosterona con Lupron e incluso a la quimioterapia.
Monitoreo de PSA después de cirugía o radiación
El PSA es vital para la detección de cáncer recurrente después de una cirugía o radiación. Normalmente, después de la cirugía, el PSA debe caer a un nivel indetectable. Incluso pequeños aumentos de PSA son una indicación de la posible recurrencia del cáncer. Después de la radiación , suponiendo que la enfermedad ha sido curada, el PSA generalmente permanece por debajo de 1.0 indefinidamente.
Sin embargo, con la radiación hay excepciones. En primer lugar, los niveles de PSA a menudo disminuyen lentamente después de la radiación, algunas veces demorando varios años en llegar a su punto más bajo. En segundo lugar, pueden producirse aumentos temporales en el PSA, especialmente después del tipo de radiación de implante de semillas. Los aumentos de PSA no cancerosos, denominados "bultos de PSA" pueden desarrollarse después de 1 a 4 años, creando consternación sobre la posibilidad de recurrencia del cáncer.
Se cree que el PSA Bump es el resultado de una reacción inmune retrasada en la próstata. La buena noticia es que un aumento de PSA puede asociarse con mayores tasas de curación. La mala noticia es que confundir un bache con una recurrencia puede asustar a los hombres (y a sus médicos) para que inicien una terapia hormonal innecesaria.
Definiendo los diferentes tipos de recaídas
Cuando se confirma una recurrencia del cáncer, la tasa de duplicación del APE indica la agresividad del tumor. Por ejemplo, el PSA que requiere más de 12 meses para duplicarse, representa una recurrencia de grado muy bajo, que incluso puede no requerir tratamiento. Por otro lado, el cáncer que requiere menos de tres meses para duplicarse se comporta de manera agresiva. En última instancia, el tratamiento de la enfermedad recurrente se basa en tres factores : la categoría de riesgo original previa a la cirugía o la radiación ( bajo versus intermedio versus alto ), el tiempo de duplicación del APE y la ubicación del cáncer recidivante determinado de la mejor manera mediante el escaneo , o según lo que un médico con experiencia en cáncer de próstata conjetura.
El tiempo de duplicación de PSA
La selección del tratamiento está muy influenciada por la tasa de aumento del PSA. Por ejemplo, si el PSA se duplica en menos de tres meses (o incluso menos de seis meses), probablemente se requiera un tratamiento combinado agresivo con Lupron más radiación (o criocirugía en hombres tratados previamente con radiación).
Si la tasa de duplicación del PSA es de entre seis y 12 meses, sería razonable un enfoque de tratamiento menos agresivo con radiación sola, criocirugía sola o intermitente con Lupron. Algunos hombres con una recaída de PSA tienen una condición que crece muy lentamente y no se requiere tratamiento alguno. Este es el caso cuando se necesita más de un año para que el PSA se duplique.
PSA tiempos de duplicación entre seis a 12 meses
¿Qué pasa con las situaciones "intermedias" donde la enfermedad recurrente parece estar localizada en la próstata o en la próstata, los nódulos son claros, la categoría de riesgo original era Riesgo intermedio y el tiempo de duplicación del APE es de entre seis y 12 meses?
¿Debe un hombre con cáncer de próstata recibir tratamiento local solo con radiación o crioterapia? ¿Qué pasa con intermitente Lupron solo? ¿Deberíamos hacer radiación con un curso corto de Lupron? La mejor respuesta es que realmente no lo sabemos. En una situación como esta, los pacientes deben familiarizarse con todos los posibles efectos secundarios de cada uno de estos diferentes cursos de acción. La preferencia personal es una técnica de selección perfectamente razonable.
Tiempos de duplicación de PSA muy rápidos
Un tiempo de duplicación de PSA enérgico, digamos tres meses o menos, es una poderosa indicación de una situación potencialmente mortal. Aunque los escaneos pueden ser claros, el tratamiento debe ser agresivo. Incluso el uso de un tratamiento poco ortodoxo puede estar justificado. Nuevos agentes como Zytiga o Xtandi podrían ser considerados. Estudios recientes también indican que los hombres tienen una mejor supervivencia cuando toman seis ciclos de Taxotere junto con Lupron.
La categoría de riesgo original
En general, el tratamiento debe ser más agresivo (que consiste en una combinación de Lupron y radiación de ganglios linfáticos pélvicos) si la categoría de riesgo original fue de alto riesgo . El tratamiento debe inclinarse por un enfoque menos agresivo: crioterapia sola, radiación sola o solo Lupron, si la categoría de riesgo original fue de bajo riesgo .
Buscando la ubicación del cáncer
Los hombres con aumento de PSA después de la cirugía o radiación deben someterse inicialmente a estudios de imágenes estándar en un intento de determinar la ubicación del cáncer. Desafortunadamente, las exploraciones "estándar" como la TC y la RM a menudo no detectan el cáncer recurrente, especialmente si el PSA es menor de 10. Las exploraciones PET mejoradas con acetato o colina C11 pueden detectar la ubicación de la enfermedad recidivante con niveles mucho más bajos de PSA. Desafortunadamente, estos escaneos PET son tan nuevos que la cobertura del seguro puede no estar disponible.
Los escaneos "estándar" comúnmente utilizados son:
- La ecografía Doppler color o la RM multiparamétrica se pueden utilizar para buscar cáncer residual en la fosa quirúrgica después de la cirugía o en la próstata en hombres tratados previamente con radiación.
- Las exploraciones pélvicas de MRI o CT se utilizan para verificar la diseminación a los ganglios linfáticos pélvicos.
- Las exploraciones óseas de Technetium son el estándar anterior. Sin embargo, los nuevos escáneres óseos de PET F18 son preferibles porque pueden detectar cánceres mucho más pequeños que los escáneres óseos de tecnecio.
Cuando los escaneos no muestran metástasis después de la cirugía
En general, los hombres que tenían Riesgo Intermedio o de Bajo Riesgo antes de la cirugía y que desarrollan un aumento del PSA con un tiempo de duplicación entre seis y 12 meses tendrán tasas de curación razonablemente buenas con radiación de rescate a la fosa prostática. Alternativamente, los hombres que están nerviosos acerca de los efectos secundarios de la radiación pueden considerar la supresión del PSA con Lupron intermitente administrado durante seis meses. Los hombres que tienen tiempos de duplicación más rápidos, menores de seis meses, por ejemplo, probablemente deberían recibir radiación a los ganglios pélvicos combinados con una duración algo más larga de Lupron, por ejemplo, de 12 a 18 meses. Los hombres que son de alto riesgo definitivamente deberían considerar la radiación del nodo con 12 a 18 meses de Lupron. Incluso podrían considerar agregar agentes más poderosos como Zytiga, Xtandi o Taxotere.
Cuando los escaneos son claros después de la radiación
Para un aumento del PSA después de la radiación, uno de los enfoques más populares es congelar el cáncer residual en la próstata con criocirugía. Este enfoque se ha vuelto aún más popular con la llegada de mejores escaneos que permiten al criocirugía seleccionar una porción de la glándula y tratar el cáncer con un tratamiento focal en lugar de tratar toda la próstata. Los efectos secundarios con crioterapia focal son mucho más leves en comparación con la congelación de toda la glándula y dramáticamente menos tóxicos que tratar de extirpar la próstata quirúrgicamente. La extirpación quirúrgica de la próstata después de la radiación casi nunca debe considerarse debido a las tasas extremadamente altas de incontinencia e impotencia.
Otra alternativa en esta situación es darle a Lupron intermitentemente. Esto suprimirá eficazmente la enfermedad local y esta es una consideración razonable en los hombres con tiempos de duplicación de más de seis meses si la categoría de riesgo original era de riesgo bajo o intermedio . Los hombres que tienen recaídas locales, pero que originalmente eran de alto riesgo , probablemente reciban un mejor servicio mediante un intento agresivo de curar la enfermedad con criocirugía o implantación de semillas en lugar de simplemente suprimir la enfermedad con Lupron en sí mismo.
Lupron solo después de una cirugía o radiación cuando los escaneos son claros
Como se sugirió anteriormente, si los escaneos se han completado y la ubicación de la recaída parece ser local, los hombres también tienen la opción de tratar la enfermedad recurrente con Lupron. Lupron en sí mismo, sin embargo, tiene varios efectos secundarios y casi nunca es curativo. Aun así, el control de la enfermedad por más de diez años es común. Para reducir los efectos secundarios, Lupron se puede usar de forma intermitente. Un protocolo intermitente típico consiste en un tratamiento administrado por seis a 12 meses después de lo cual se detiene el Lupron. Con el tiempo, la testosterona se recupera y el PSA comienza a aumentar. Se inicia un segundo ciclo de Lupron cuando el PSA vuelve a la línea base de PSA original, o sube al rango de tres a seis, el que sea más bajo. Intermitente Lupron ha sido un enfoque estándar para el manejo de hombres con recaída de PSA durante más de 20 años. Lupron solo es el enfoque más lógico si no es factible un intento de curación usando radiación o crioterapia.
Poniendolo todo junto
Resumiendo, en situaciones más favorables cuando las exploraciones indican que el cáncer no se ha propagado a los ganglios, el tratamiento con criocirugía sola o solo con radiación es razonable siempre que la categoría de riesgo previa y el tiempo de duplicación del APE sean favorables. Por supuesto, incluso cuando las exploraciones no muestran metástasis, se debe considerar la posibilidad de metástasis microscópicas en los ganglios pélvicos. La enfermedad microscópica es mucho más probable en hombres que tienen tiempos rápidos de duplicación de PSA o que eran de alto riesgo en el momento en que se les diagnosticó cáncer de próstata por primera vez. En estas situaciones, se recomienda la adición de radiación profiláctica a los ganglios linfáticos pélvicos además de un ciclo prolongado de Lupron.
El proceso de selección de tratamiento para hombres con recaída de PSA es complejo. El proceso comienza con la construcción de un perfil de paciente utilizando la categoría de riesgo original, el tiempo de duplicación del PSA y los hallazgos del análisis. Desafortunadamente, la ubicación del cáncer recurrente puede permanecer incierta, incluso después de hacer los mejores escaneos. Cuando este es el caso, la extensión de la enfermedad puede requerir un "cálculo aproximado" profesional basado en el tiempo de duplicación del PSA y la categoría de riesgo original. A pesar de todas estas dificultades e incertidumbres, la buena noticia es que hay una gran variedad de opciones de tratamiento disponibles. Para la mayoría de los hombres, la enfermedad puede controlarse a largo plazo y, en algunos casos, incluso curarse. La perspectiva general es optimista. Incluso para aquellos que no están curados, la gran mayoría podrá mantener su enfermedad bajo control durante años, si no décadas, con tratamiento.