El Pagador secundario de Medicare (MSP) es una parte importante de la presentación de reclamos que los emisores de facturas médicas deben comprender. Las reglas pueden ser complejas. Los consultorios médicos que facturan a Medicare deben asegurarse de que los miembros de su personal que son responsables de preparar y presentar los reclamos estén bien capacitados y se mantengan actualizados sobre las pautas y regulaciones. Considere asistir a eventos y oportunidades de capacitación.
¿Qué es MSP?
Pagador secundario de Medicare o MSP se refiere a los beneficios de Medicare cuando Medicare no es el seguro primario. Medicare exige que todos los proveedores de atención médica sepan cómo determinar cuándo Medicare es el seguro primario o secundario para sus pacientes de Medicare.
Familiarizarse con el CWF
El CWF o Common Working File es la aplicación de Medicare que mantiene la información con respecto a la cobertura para los beneficiarios de Medicare . Asegúrese de consultar siempre el CWF para revisar la información del MSP y obtener otra cobertura de seguro de salud.
Pacientes para quienes Medicare es el principal pagador
Medicare es el pagador primario de un paciente que cumple con estos requisitos:
- 65 años o más y tiene un plan de salud para grupos pequeños a través de su propio empleador actual o a través del empleador actual de su cónyuge
- 65 años o más con seguro a través de un plan de jubilación
- Incapacitado y tiene un plan de salud de grupo pequeño a través de su propio empleador actual o a través del empleador actual de su cónyuge
Pacientes para quienes Medicare es el pagador secundario
Medicare es el pagador secundario para un paciente que cumple con estos requisitos:
- 65 años o más y tiene un plan de salud grupal grande a través de su propio empleador actual o a través del empleador actual de su cónyuge
- Incapacitado y tiene un plan de salud grupal grande a través de su propio empleador actual o a través del empleador actual de su cónyuge
- Está cubierto por la Compensación del Trabajador
- Está cubierto por un seguro de accidente o responsabilidad
¿Qué hace Medicare si el seguro principal niega el reclamo?
En los casos en que el seguro primario niega el reclamo, Medicare puede pagar solo por ciertos motivos de denegación, como:
- La política del suscriptor ha terminado
- La compensación laboral ha determinado que los servicios no están cubiertos
- El seguro de accidentes o responsabilidad niega o toma mucho tiempo pagar. El proveedor puede ser elegible para un pago condicional si se espera que el reclamo tome un tiempo extenso para pagar.
Uso de códigos de condición FL 18-28
Código 02: La condición está relacionada con el empleo
Código 03: Paciente cubierto por seguro no reflejado aquí
Código 05: Gravamen ha sido archivado
Código 06: paciente con ESRD en los primeros 30 meses de autorización
Código 08: El beneficiario no proporcionaría información sobre otra cobertura de seguro
Código 09: ni el paciente ni el cónyuge están empleados
Código 10: El paciente y / o el cónyuge están empleados, pero no existe cobertura de EGHP
Código 11: Beneficiario discapacitado pero sin cobertura LGHP
Código 28: EGHP del paciente y / o cónyuge es secundario
Código 29: LGHP del beneficiario discapacitado y / o miembro de la familia es secundario a Medicare
Código 77: el proveedor acepta o está obligado / requerido debido a un acuerdo contractual o ley para aceptar el pago por parte de un pagador principal como pago total. No se realizará ningún pago de Medicare.
Uso de códigos de ocurrencia FL 31-34
Código 01: Accidente: cobertura de pago médico del beneficiario
Código 02: no hay un seguro de falla involucrado (uso con código de valor 14)
Código 03: Accidente - responsabilidad (uso con código de valor 47)
Código 04: Accidente - relacionado con el empleo (uso con código de valor 15)
Código 06: víctima del crimen
Código 18: fecha de retiro del paciente / beneficiario
Código 19: fecha de retiro del cónyuge
Código 24: seguro de fecha denegado
Código 33: Primer día del período de coordinación para los beneficiarios de ESRD cubiertos por EGHP
Código A3: Beneficios del pagador A agotados
Uso de códigos de valor FL 39-41
Ingrese el monto de pago para el Pagador A ubicado en FL 50 para los Códigos 12 - 43:
Código 12: Beneficiario o cónyuge de edad laboral trabajadora
Código 13: beneficiario de ESRD en período de coordinación de 30 meses
Código 14: seguro sin culpa, incluido el auto
Código 15: Compensación laboral
Código 16: Servicio de salud pública u otra agencia federal como víctima del delito, prueba de drogas, etc.
Código 41: pulmón negro
Código 42: Administración de Veteranos
Código 43: Beneficiario discapacitado menor de 65 años con LGHP
Código 44: el proveedor de la cantidad acordó aceptar del pagador primario cuando este monto es menor que los cargos pero más alto que el pago recibido, luego se adeuda un pagador secundario de Medicare. Ingrese el monto total que acordó o está obligado a aceptar.
Código 47: seguro de responsabilidad civil
Uso de códigos de relación FL 59
Código 01: Cónyuge
Código 04: abuelo / abuela
Código 05: Nieto / nieta
Código 07: sobrino / sobrina
Código 10: Niño adoptivo
Código 15: Ward
Código 17: hijastro / hijastra
Código 18: Self
Código 19: Niño
Código 20: Empleado
Código 21: Desconocido
Código 22: dependiente de la discapacidad
Código 23: dependiente patrocinado
Código 24: Dependiente de dependiente menor
Código 29: Otro significativo
Código 32: Madre
Código 33: Padre
Código 36: menor emancipado
Código 39: donante de órganos
Código 40: donante de cadáver
Código 41: demandante lesionado
Código 43: Niño donde el asegurado no tiene responsabilidad financiera
Código 53: Socio de la vida
Código G8: Otra relación
Visite el Procesamiento de reclamos de Medicare en el sitio web cms.gov para obtener una lista completa de todos los códigos de facturación.