¿Cuándo pueden los beneficiarios de Medicare contar con cobertura de medicamentos compuestos?
A los pocos días de informar que un brote fatal de meningitis fúngica probablemente se debió a inyecciones de esteroides contaminadas preparadas por una empresa que operaba como farmacia especializada, los pacientes y los reguladores preguntaron por qué la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. No había intervenido para garantizar la seguridad del medicamentos implicados a medida.
¿Qué es la composición de drogas?
El arte y la ciencia de la preparación de medicamentos personalizados para los pacientes se conoce como compuestos farmacéuticos.
De acuerdo con la prescripción de un médico, una farmacia de compuestos mezclará los ingredientes individuales juntos en la fuerza y dosis exactas requeridas para el paciente.
Beneficiario de Medicare: drogas compuestas
A continuación, los medios informativos preguntaron si el programa de Medicare, que parecía haber pagado varios de los productos administrados a pacientes que sufrían dolor de espalda, podría haber evitado la crisis. The Associated Press , por ejemplo, señaló que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) tienen reglas contra el pago de versiones compuestas de medicamentos generalmente disponibles de fabricantes farmacéuticos.
El documento apuntó en particular a la decisión de CMS de dejar de cubrir casi todas las soluciones de inhalación combinadas administradas a través de un nebulizador.
Medicare continúa cubriendo la mayoría de los medicamentos compuestos, pero los prescriptores y farmacéuticos deben seguir las normas de la agencia para garantizar que los pacientes elegibles obtengan las formas de dosificación que necesitan sin tener que pagar el costo total de su bolsillo.
Reglas de Medicare
A menos que se especifique lo contrario, la Parte B de Medicare cubre medicamentos compuestos administrados en hospitales y centros de atención a largo plazo. Esto incluye polvos reconstituidos con solución salina.
Negación de cobertura
La negación de la cobertura puede ser el resultado de la determinación de un CMS o la FDA de que un medicamento no es médicamente necesario, recetado ilegítimamente o producido por una farmacia que produce tantas dosis como un fabricante de medicamentos.
La actualización del Manual de beneficios de medicamentos recetados de Medicare del 19 de febrero de 2010 establece de manera sucinta la definición y los criterios de cobertura para los medicamentos compuestos dispensados a los beneficiarios de la Parte D:
Los productos compuestos de medicamentos recetados pueden contener: (1) todos los componentes del producto farmacéutico de la Parte D; (2) algunos componentes de productos de medicamentos de la Parte D; o (3) sin componentes de productos de medicamentos de la Parte D. Solo los costos asociados con los componentes que satisfacen la definición de un medicamento de la Parte D son costos permitidos según la Parte D ....
Los costos de mano de obra asociados con la mezcla de un producto compuesto que contiene al menos un componente de la Parte D pueden incluirse en la tarifa de despacho. ...
Para los compuestos que contienen todos los productos genéricos, se debe aplicar el costo compartido genérico [es decir, cargado al paciente]. Si un compuesto contiene productos de marca, el patrocinador de la Parte D puede aplicar el costo compartido más alto de la marca a todo el complejo.
En general, la tasa de reembolso de CMS para un medicamento compuesto refleja el precio promedio de venta al por mayor de la parte B o de la Parte D para un producto comercialmente disponible que contiene los ingredientes farmacéuticos activos más los costos de dispensación habituales. Los pagos por productos específicos varían según los precios trimestrales de los productos farmacéuticos y los suministros a granel de las API.
Los planes de la Parte D también ajustan los reembolsos según los términos del contrato de farmacia. La Sección 20.1.2 de este informe de orientación de cobertura de CMS describe los cálculos básicos de reembolso.
Cómo Bill correctamente
La preparación, dispensación y administración de medicamentos combinados para un beneficiario de Medicare debe facturarse como "incidente a". Esto significa, primero, que el paciente debe estar bajo el tratamiento del médico, enfermero practicante u otro proveedor de atención médica reconocido por el CMS que prescribió el medicamento. En segundo lugar, la medicación compuesta debe usarse como parte del tratamiento en curso. Una guía de facturación para codificadores señala que las reclamaciones por medicamentos inyectables e infundidos que se facturan según la Parte B tienen más probabilidades de pagarse sin problemas.
De acuerdo con el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica, o HCPS J3490, los medicamentos compuestos reciben medicamentos no clasificados designados. Los códigos actuales de terminología de procedimiento, o CPT, existen para muchos tipos de compuestos. Con ambos sistemas de facturación, se debe especificar la API.
¿Qué pasa con Medicaid?
Los reembolsos y los procedimientos de facturación para los medicamentos compuestos dispensados a los beneficiarios de Medicaid difieren de un estado a otro porque cada estado implementa reglas generales establecidas por CMS de diferentes maneras. A nivel federal, Medicaid requiere cobertura de medicamentos compuestos cuando
- Las API utilizadas están aprobadas por la FDA.
- Los programas estatales han establecido tasas de pago y reembolso para los productos que contienen las API.
- La dosificación hecha a medida se preparó y dispensó de acuerdo con una orden de prescripción legítima para un paciente con una necesidad establecida.
Detallar las reglas para cada programa de Medicaid tomaría un libro. La Asociación Nacional de Directores de Medicaid señala a los visitantes del sitio web de Medicaid de cada estado, que tendrá los detalles sobre la composición de medicamentos para pacientes de Medicaid.