Cómo las solicitudes de proceso de las compañías de seguros de salud
La adjudicación de reclamaciones se refiere a la determinación del pago o la responsabilidad financiera de la aseguradora después de que los beneficios del seguro del miembro se apliquen a un reclamo médico.
Cómo las compañías de seguros procesan y adjudican reclamaciones
La compañía de seguros de salud recibe el reclamo y comienza con la revisión de procesamiento inicial. Esto busca errores comunes e información faltante.
Si se encuentra un problema como la ortografía del nombre del paciente o un código de diagnóstico faltante, el reclamo puede ser rechazado para que pueda ser reenviado con la información correcta. Si los reclamos se envían electrónicamente, el procesamiento inicial se puede hacer por software y eliminar aquellos que están incompletos o que parecen tener errores.
A continuación, se revisa el reclamo contra artículos detallados de las políticas de pago de los aseguradores. Se examinan los códigos de procedimiento y diagnóstico, y se verifica la designación del NPI del médico. En este punto, si el reclamo se aprueba, se puede pagar y se pueden emitir avisos de pago al médico y al paciente.
Algunos reclamos se envían para una revisión manual por examinadores de reclamaciones médicas, que pueden incluir profesionales médicos y un control de la documentación médica. Es más probable que se requiera para procedimientos no listados para confirmar que eran médicamente necesarios.
Esta parte del proceso puede llevar más tiempo ya que implica obtener los registros médicos .
Determinaciones de pago de la adjudicación de reclamaciones
Hay tres posibles resultados de adjudicación de reclamos. El reclamo puede pagarse si se determina que es reembolsable. Se puede denegar si se determina que no es reembolsable.
Se puede reducir, ya que se ha determinado que el nivel de servicio facturado no es apropiado para los códigos de diagnóstico y procedimiento. Luego se paga a un nivel más bajo decidido por el examinador de reclamaciones.
Consejo de remesa o explicación de los beneficios
Cuando se procesan los reclamos, el pagador notifica al proveedor los detalles de la adjudicación en forma de una explicación de los beneficios o el aviso de envío de dinero.
Para reclamos que tienen seguros secundarios o terciarios , la información de adjudicación del pagador primario debe enviarse, junto con el reclamo electrónico, para coordinar los beneficios. Esta información debe incluir:
- Monto pagado por el pagador : el monto en dólares pagado por el pagador
- Monto Aprobado: el monto aprobado es igual al monto del reclamo total que fue aprobado por el pagador
- Cantidad permitida: el monto permitido es igual al monto del reclamo total permitido por el pagador.
- Cantidad de responsabilidad del paciente: la cantidad de dinero que es responsabilidad del paciente que representa el copago del paciente, el coseguro y las cantidades deducibles
- Monto Cubierto: el monto cubierto es igual al monto del reclamo total cubierto por el pagador
- Cantidad de descuento: el valor en dólares del descuento del pagador primario o ajuste contractual
- Fecha de adjudicación: la fecha en que el reclamo fue adjudicado y / o pagado
En los casos en que se requiera un reclamo en papel o en copia impresa, debe adjuntarse una copia de la explicación del seguro primario de beneficios al formulario UB-04 o CMS 1500.