Práctica prohibida por la Cláusula de No Rescisiones de la Ley de Atención Asequible
En el mundo legal, la rescisión significa que un contrato entre dos partes está deshecho, llevando a las dos partes del contrato a donde estaban antes de que hicieran el contrato o la transacción.
Rescisión es el término utilizado cuando una póliza de seguro de salud es cancelada retroactivamente por una compañía de seguros. Solo pueden hacerlo legalmente en virtud de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio si el paciente ha cometido fraude o si el paciente mintió deliberadamente sobre un hecho material de una manera prohibida en los términos del plan de seguro médico.
En otros casos, es ilegal que la compañía de seguros resuelva.
En una rescisión, la cobertura se elimina desde el comienzo de la póliza, dejando al paciente responsable de los costos incurridos. Generalmente, se les reembolsa el monto de sus primas.
La cláusula de no rescisión de cobertura del ACA
Las rescisiones están prohibidas (excepto por fraude y tergiversación intencional de hechos) bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible según la regulación federal 45 CFR 147.128: Reglas sobre Rescisiones. Se hizo efectivo para los años del plan que comiencen en o después del 23 de septiembre de 2010.
En la práctica, el requisito de proporcionar cobertura a pesar de las condiciones preexistentes bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible eliminó la mayor parte del incentivo para que las compañías de seguros realicen rescisiones de pólizas para pacientes de alto costo. Mientras que antes de que sus términos de servicio pudieran requerir la divulgación de una condición preexistente antes de ser cubiertos y tenían la capacidad de denegar la cobertura o cobrarle una tarifa mucho más alta, ya no pueden hacerlo.
Anteriormente, los pacientes tenían un incentivo para mentir y no divulgar las afecciones médicas, y las compañías de seguros tenían un incentivo para buscar cuidadosamente las no divulgaciones y llamarlas fraudulentas.
Las compañías de seguros aún pueden hacer rescisiones por otras tergiversaciones intencionales, como no revelar un divorcio y que el ex cónyuge continúe recibiendo beneficios bajo el plan.
El asegurador tiene que demostrar la intención de engañar.
Abuso de Rescisiones Antes del ACA
A menudo se discutieron las rescisiones en el desarrollo de la reforma del sistema de salud, y muchas prácticas salieron a la luz. Las compañías de seguro médico, en un esfuerzo por contener los costos, decidirían suspender la cobertura de un paciente asegurado cuya atención era más costosa de lo que deseaba pagar.
Una vez que el paciente se enfermó, la aseguradora revisará cuidadosamente su solicitud original de cobertura, encontrará (lo que consideran que es) una discrepancia y luego alegará que el paciente asegurado mintió en su solicitud. Eso le dio a la aseguradora permiso legal para retirar el reclamo. Algunas compañías de seguros desarrollaron el software de las investigaciones automáticas de fraude desencadenadas para los pacientes que recibieron un diagnóstico de una afección que sería de alto costo.
Problemas desarrollados para los pacientes que no han mentido intencionalmente en sus aplicaciones, y para quienes el asegurador encontró discrepancias que no se relacionan. Por ejemplo, en un caso en Texas, la cobertura de una mujer se redujo después de que desarrolló cáncer de mama . La aseguradora rescindió su cobertura alegando que no había revelado una visita a un dermatólogo por acné, que claramente no tenía relación.
Se desarrollaron otros problemas para los pacientes que pagaron las primas durante un período de tiempo pero luego su cobertura disminuyó después de que se enfermaron.
El asegurador no se molestó en revisar la póliza hasta después de que la persona haya estado pagando en el sistema. Recolectaron dinero, pero luego no proporcionaron sus servicios prometidos. Esta práctica de "tirarse cuando te enfermas" ahora está sujeta a la cláusula de no rescisión de la Ley de Cuidado de Salud Asequible.
El tiempo dirá si tales abusos continuarán y si se necesita más legislación para poner fin a la práctica.