Corregir la codificación de Medicare

Un reclamo preciso depende de múltiples componentes. Mantenerse al día con los cambios de codificación anuales, seguir las pautas de codificación estándar y mantener registros detallados de los pacientes son formas sencillas de asegurarse de que los reclamos médicos sean precisos.

La codificación de las reclamaciones de Medicare tiene un conjunto único de requisitos que los proveedores pueden recomendar para evitar negaciones relacionadas con la codificación o pagos inapropiados.

Este conjunto de requisitos de codificación se denomina política NCCI o CCI para servicios de Medicare.

La Iniciativa de codificación correcta nacional (NCCI) fue desarrollada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para evitar pagos inapropiados de Medicare debido a errores de codificación.

Hay tres tipos de ediciones de NCCI:

  1. Ediciones de procedimiento a procedimiento
  2. Ediciones médicamente improbables
  3. Ediciones de código de complemento

De acuerdo con CMS, las políticas de codificación de NCCI se deciden y se basan en una combinación de diferentes políticas de codificación, que incluyen:

El sitio web de CMS proporciona una serie de recursos para que los proveedores codifiquen de forma precisa y consistente los reclamos médicos.

NCCI: ediciones de procedimiento a procedimiento

Las ediciones de procedimiento a procedimiento de NCCI se aplican a los códigos de procedimiento CPT y HCPCS.

Los códigos CPT son códigos de procedimiento comunes y fueron desarrollados y registrados por la American Medical Association en 1966. Se trata de un sistema de códigos alfanuméricos de cinco caracteres que describen en un método estandarizado los servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico.

HCPCS o el sistema de codificación de procedimientos comunes de salud niveles I y II. El Nivel I está compuesto por códigos CPT, y el Nivel II incluye códigos alfanuméricos que se utilizan para identificar productos, suministros y servicios no incluidos en los códigos CPT cuando se usan fuera de la oficina de un médico.

Las ediciones de procedimiento a procedimiento de NCCI evitan la presentación de informes y el pago de servicios que no deben facturarse juntos en el reclamo. Las ediciones de NCCI se pueden encontrar en cuatro tablas proporcionadas en el sitio web de CMS.

Estas tablas son una referencia para que los hospitales y los médicos identifiquen conjuntos de códigos que no pueden enviarse en el mismo reclamo o que se excluyen mutuamente. Si el reclamo tiene ambos códigos, hay dos posibilidades que pueden ocurrir:

  1. En función de si el código aparece en la columna 1 o en la columna 2 de la tabla, el código de la columna 2 se rechazará. Ejemplo: Un proveedor no debe informar una mamografía de diagnóstico unilateral con una mamografía de diagnóstico bilateral. La mamografía de diagnóstico unilateral no será elegible para el pago.
  2. Si la tabla indica que hay un modificador clínicamente apropiado y se usa el modificador, ambas columnas serán elegibles. Ejemplo: Use el Modificador 59 con el procedimiento secundario, adicional o menor, como figura en la columna 1 o en la columna 2, según corresponda.

NCCI: ediciones médicamente improbables

Las ediciones de NCCI médicamente improbables (MUE) también se aplican a los códigos CPT y HCPCS.

Si bien las ediciones de procedimiento a procedimiento evitan el pago de procedimientos que no deben informarse juntos en un reclamo médico, los MUE impiden el pago de la cantidad inadecuada de unidades para un único procedimiento.

Ciertos procedimientos tienen un número máximo de unidades que deben informarse para el mismo paciente de Medicare (beneficiario) en la misma fecha de servicio por el mismo proveedor. Por ejemplo, un código de venipuncture solo debe reportarse una vez por reclamo o será denegado.

Sin embargo, aunque se alienta a los médicos y hospitales a informar solo la cantidad máxima permitida de unidades para los códigos CPT y HCPCS, también deben seguir las pautas de cumplimiento.

  1. Evite los procedimientos de desagregación. Algunos servicios se consideran todo incluido. La desagregación es la facturación de los procedimientos por separado que normalmente se facturan como una sola carga. Por ejemplo, un proveedor factura dos mamografías de detección unilaterales, en lugar de facturar por 1 mamografía de detección bilateral.
  2. Evite los procedimientos de codificación ascendente. Tergiversar un nivel de servicio o procedimiento realizado para cobrar más o recibir una tasa de reembolso más alta se considera upcoding. La codificación adicional también se produce cuando un servicio realizado no está cubierto por Medicare, pero el proveedor factura un servicio cubierto en su lugar.

NCCI: Ediciones de códigos adicionales

Las ediciones de código adicional de NCCI impiden el pago de códigos adicionales que se consideran parte de los códigos CPT y HCPCS primarios.

Los códigos de complemento que se incluyen en el procedimiento primario no se pueden enviar por separado y, por lo tanto, no son elegibles para el pago. Sin embargo, hay algunos códigos complementarios que son complementarios al procedimiento principal elegibles para el pago.

El manual de CPT identifica y tiene instrucciones específicas para la mayoría de los códigos complementarios. Para los procedimientos que tienen un código primario específico, el código complementario no se debe informar como un código suplementario.