Medicare y ciertas compañías privadas de seguro médico pagan las hospitalizaciones de sus beneficiarios utilizando un sistema de pago DRG . Cada vez que ingresa como paciente internado en un hospital, ese hospital asigna un GRD a esa admisión. Al hospital se le paga una cantidad fija por ese GRD, independientemente de cuánto dinero realmente gaste en tratarlo. Si un hospital puede tratarlo efectivamente por menos dinero del que Medicare paga por su DRG, entonces el hospital gana dinero con esa hospitalización.
Si el hospital gasta más dinero que lo que Medicare le da por su DRG, entonces el hospital pierde dinero en esa hospitalización.
Obtenga más información sobre esto en " DRG 101: ¿Qué es un GRD y cómo funciona? "
Para saber cuánto se le paga a un hospital por una hospitalización en particular, primero debe saber qué se le asignó a DRG para esa hospitalización. Además, debe conocer la tasa combinada del hospital. Llame al departamento de facturación, contabilidad o administración de casos del hospital y pregunte cuál es su tasa combinada de Medicare.
Averiguar cuánto dinero se le paga a un hospital por un DRG dado
A cada GRD se le asigna un peso relativo en función de la cantidad promedio de recursos necesarios para atender a un paciente asignado a ese GRD. Puede consultar el peso relativo de su DRG en particular descargando un cuadro proporcionado por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid siguiendo estas instrucciones:
- Vaya a esta página web en el sitio web de CMS.
- Desplázate hacia abajo hasta la parte inferior de la página. Ubique el área titulada "Descargas".
- Descargar tabla 5.
- Abra el archivo que muestra la información como una hoja de cálculo de Excel (el archivo que termina con ".xlsx").
- La columna etiquetada "pesos" muestra el peso relativo de cada DRG.
El peso relativo promedio es 1.0. Los DRG con un peso relativo de menos de 1.0 requieren menos recursos para tratar y generalmente son menos costosos de tratar. Los DRG con un peso relativo de más de 1.0 generalmente requieren más recursos para tratar y son más caros de tratar. Cuanto mayor sea el peso relativo, más recursos se requieren para tratar a un paciente con ese DRG.
Para saber cuánto dinero le pagaron a su hospital por su hospitalización, debe multiplicar el peso relativo de su DRG por la tasa combinada de su hospital. Aquí hay un ejemplo con un hospital que tiene una tasa combinada de $ 6,000 cuando el peso relativo de su DRG es 1.3:
$ 6,000 X 1.3 = $ 7,800. Su hospital recibió $ 7,800 por su hospitalización.
¿Cómo funciona la tasa combinada de un hospital?
Dado que los costos de los recursos de atención médica y la mano de obra varían en todo el país e incluso de un hospital a otro, Medicare asigna una tasa mixta diferente a cada uno de los hospitales que acepta Medicare. Por ejemplo, un hospital en Manhattan, Nueva York, probablemente tenga costos laborales más altos, costos más altos para mantener sus instalaciones y costos de recursos más altos que un hospital en Knoxville, Tennessee. Es probable que el hospital de Manhattan tenga una tasa combinada más alta que el hospital de Knoxville.
Otras cosas que los factores de Medicare en la determinación combinada de la tarifa de su hospital incluyen si es un hospital docente con residentes e internos, esté o no en un área rural, y si se preocupa o no por una parte desproporcionada de la población pobre y no asegurada. Cada una de estas cosas tiende a aumentar la tasa combinada de un hospital.
Cada mes de octubre, Medicare asigna a cada hospital una nueva tarifa combinada. De esta manera, Medicare puede modificar cuánto paga un hospital dado, no solo en base a tendencias nacionales como la inflación, sino también a las tendencias regionales. Por ejemplo, a medida que un área geográfica se vuelve más desarrollada, un hospital dentro de esa área puede perder su designación rural.
Fuentes:
Registro Federal, Programa de Medicare; Sistemas de pago prospectivo para pacientes internados en hospitales para hospitales de cuidados intensivos y cuidado a largo plazo Cambios en la política del sistema de pagos prospectivos para el hospital y las tasas del año fiscal 2016; Revisiones de los requisitos de informes de calidad para proveedores específicos, incluidos los cambios relacionados con el Programa de incentivos de registros electrónicos de salud; Extensiones del Programa de Hospitales Rurales Pequeños dependientes de Medicare y del Ajuste de pagos a bajo volumen para hospitales, 17/8/15.