El linfoma raro ocurre sin agrandamiento de los ganglios linfáticos
El linfoma de células T hepatoesplénico (HSTCL) es un linfoma muy raro. Conocido clínicamente como "linfoma de células T hepatoesplénico γ δ", esta enfermedad ha sido reportada solo en la literatura científica, por lo que su verdadera incidencia es desconocida.
HSTCL a menudo se ha visto en hombres más jóvenes, aunque los casos que involucran a mujeres y niños también han sido documentados. Además, parece haber un vínculo con un mayor riesgo de HSTCL en pacientes inmunocomprometidos.
En base a los casos publicados, HSTCL es probable que se diagnostique erróneamente al principio, y tiene un pronóstico relativamente pobre.
Síntomas
- Malestar generalizado
- Fatiga
- Síntomas de recuentos sanguíneos bajos (anemia, trombocitopenia)
- La anemia puede producir fatiga, cansancio
- La trombocitopenia puede causar moretones o sangrado con facilidad
- Síntomas constitucionales, incluidos los siguientes:
- Fiebres inexplicables
- Pérdida de peso sin tratar de perder peso
- Sudores nocturnos que empapan su camisa u hojas
- Lleno, rigidez o dolor abdominal (debido a hígado agrandado, bazo agrandado)
- Falta de ganglios linfáticos inflamados detectables
- En contraste con muchos linfomas, este generalmente no involucra ningún ganglio linfático detectable, o bultos y bultos, que pueda sentir debajo de la piel en el cuello, las axilas o la ingle.
Factores de riesgo
- El género masculino ha sido tradicionalmente considerado un factor de riesgo basado en la primera serie de casos publicados.
- Uso continuo de inmunosupresión, ya sea actualmente o en años pasados:
- Medicación de trasplante de órgano
- Terapia sistémica para la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)
- Historia médica pasada:
- Trasplante de riñón u otro trasplante de órgano sólido
- Historia de la malaria
- Historia de la enfermedad de Hodgkin EBV-positiva
Aunque el perfil anterior se ha compilado, se debe tener en cuenta que las descripciones de HSTCL se basan en un número relativamente limitado de casos.
Se cree que HSTCL representa menos del 2 por ciento de todos los linfomas periféricos de células T.
A pesar de su causa desconocida, aproximadamente del 10 al 20 por ciento de los pacientes afectados con este linfoma tienen antecedentes previos de inmunosupresión crónica, como el trasplante de órganos sólidos, el trastorno linfoproliferativo, la enfermedad inflamatoria intestinal, la infección por hepatitis B o la terapia inmunosupresora.
Examinando la inmunosupresión
En un estudio de Parakkal y sus colegas, se identificaron veinticinco casos de HSTCL entre pacientes que usaban terapia inmunosupresora. Veintidós (88 por ciento de los pacientes) tenían enfermedad inflamatoria intestinal y tres tenían artritis reumatoide. Cuatro casos (16 por ciento) fueron en mujeres y cuatro pacientes mayores de 65 años. Veinticuatro casos (96 por ciento) también recibieron un inmunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato). Dos pacientes recibieron adalimumab solo.
En el estudio de Deepak y sus colegas, se descargaron un total de 3,130,267 informes del sistema de notificación de eventos adversos de la FDA (2003-2010). Noventa y un casos de NHL de células T con inhibidores de TNF-α se identificaron en el AERS de la FDA y nueve casos adicionales se identificaron mediante la búsqueda bibliográfica. Un total de 38 pacientes tenían artritis reumatoide, 36 casos tenían enfermedad de Crohn, 11 tenían psoriasis, nueve tenían colitis ulcerosa y seis tenían espondilitis anquilosante.
Sesenta y ocho de los casos (68 por ciento) involucraron exposición tanto a un inhibidor de TNF-a como a un inmunomodulador (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato, leflunomida o ciclosporina). El linfoma de células T hepatosplénico (HSTCL) fue el subtipo más común informado, mientras que la micosis fungoide / síndrome de Sezary y HSTCL se identificaron como más comunes con la exposición al inhibidor de TNF-α.
Diagnóstico
El linfoma de células T hepatoesplénico puede llevar mucho tiempo para diagnosticarse, ya que se pueden considerar en primer lugar muchas afecciones más comunes. El diagnóstico se basa en muestras de biopsia de médula ósea, hígado y bazo y análisis de citometría de flujo.
Se recomienda la revisión del material de biopsia por un hematopatólogo experto.
Las biopsias de médula ósea típicamente muestran una médula hipercelular (espacio extra tomado por las células) debido a las células linfoides atípicas, pero los cambios se han descrito como sutiles. Belhadj y sus colegas observaron lo siguiente en su informe de 2003 sobre una serie de 21 pacientes con HSTCL:
Esta participación sutil no fue reconocida inmediatamente en seis pacientes, lo que condujo a diagnósticos erróneos de médula hipercelular reactiva en cinco pacientes y de leucemia mielomonocítica crónica en otro paciente con monocitosis manifiesta en el examen inicial.
Sin embargo, este grupo de investigación también observó un patrón característico de infiltración sinusal en la biopsia de médula ósea de rutina: "... una distribución sinusal peculiar de las células tumorales que, en el examen inicial, a menudo es sutil y, por lo tanto, difícil de reconocer sin inmunohistoquímica".
Las pruebas de laboratorio especializadas como la citometría de flujo y la inmunofenotipificación de muestras de biopsia son herramientas esenciales para el diagnóstico de HSTCL, pero los investigadores señalan la importancia de tener un alto índice de sospecha clínica.
El examen físico y las pruebas de laboratorio también pueden ser sugerentes. Los hallazgos en el examen físico, incluido un agrandamiento del bazo y el hígado, pueden estar presentes. El hemograma completo puede mostrar anomalías como trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas), anemia (bajo recuento de glóbulos rojos) y leucopenia (bajo recuento de glóbulos blancos. Las pruebas hepáticas pueden ser esencialmente normales o mostrar enzimas elevadas.
Historia natural y pronóstico
HSTCL se caracteriza por la infiltración de los linfocitos cancerosos en los espacios cavernosos del hígado, el bazo y la médula ósea, todo ello sin agrandamiento de los ganglios linfáticos o linfadenopatía.
La invasión de las células del linfoma puede conducir a una ampliación importante del bazo y el hígado. Los recuentos bajos significativos son menos comunes, aparte de los bajos recuentos de plaquetas, que pueden ser graves.
Hasta el 80 por ciento de las personas con HSTCL tienen los llamados síntomas B, que incluyen fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso involuntaria. El curso clínico es altamente agresivo, con una mediana de supervivencia global de alrededor de un año desde el momento del diagnóstico; sin embargo, hay mucha incertidumbre con respecto a los posibles mejores resultados con una detección más temprana y un tratamiento apropiado.
Se debe considerar el trasplante autólogo o alogénico, así como el reclutamiento de pacientes para los ensayos clínicos. Aunque los datos para respaldar estas estrategias agresivas son limitados, el resultado es pobre con la quimioterapia sola.
Tratamiento
Una vez que se confirme el diagnóstico de HSTCL y se complete el análisis de estadificación, la terapia debe iniciarse rápidamente ya que la enfermedad puede progresar con bastante rapidez. No existe una terapia estándar debido a la rareza de esta enfermedad; sin embargo, se han introducido regímenes de quimioterapia basados en la extrapolación de estudios en otros linfomas agresivos. El trasplante de células madre hematopoyéticas y la participación en ensayos clínicos pueden estar entre las opciones consideradas.
> Fuentes:
> Belhadj K, Reyes F, Farcet JP, et al. El linfoma de células T gammadelta hepatoesplénico es una entidad clinicopatológica rara con un resultado deficiente: informe sobre una serie de 21 pacientes. Sangre. 2003; 102 (13): 4261-9.
> Brinkert F, Arrenberg P, Krech T, y col. Dos casos de linfoma de células T hepatoesplénico en adolescentes tratados por hepatitis autoinmune. Pediatría 2016; 138 (3) .pii: e20154245.
> Deepak P, Sifuentes H, Sherid M, y col. Linfomas no Hodgkin de células T informados a la FDA AERS con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α): resultados del estudio REFURBISH. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (1): 99-105.
> Parakkal D, Sifuentes H, Semer R, y col. Linfoma hepatoesplénico de células T en pacientes que reciben terapia con inhibidores de TNF-α: ampliar los grupos en riesgo. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 1150-6.