Errores pasados a las prioridades personalizadas
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. -la principal autoridad de la nación en servicios clínicos preventivos- ha reafirmado su conclusión previa sobre la terapia de reemplazo hormonal en la menopausia para la prevención de enfermedades crónicas. Una vez más, el Grupo de Trabajo ha emitido esta estrategia con una calificación de "D", indicando una recomendación en contra de ella sobre la base de la evidencia disponible.
Usando sus estándares de evidencia muy particulares y altos, y abordando la cuestión de si el reemplazo hormonal (FC) puede o no recomendarse "en general" a todas las mujeres en la menopausia para la prevención de enfermedades cardíacas, cáncer, diabetes, demencia, osteoporosis, y el riesgo de muerte prematura relacionada con cualquiera de estos, la Task Force seguramente tiene razón. La respuesta a esa pregunta en la evidencia disponible es: no. Existen muchos beneficios potenciales del reemplazo hormonal, pero también muchos daños potenciales, y en general, los datos de los ensayos aleatorizados más grandes y mejores apuntan a un beneficio neto.
Pero aunque la respuesta del Grupo de Trabajo puede ser bastante inexpugnable, su pregunta es otra cuestión. ¿Se llega a una conclusión sobre el reemplazo hormonal en la menopausia en general, para todas las mujeres en general, se traduce de manera confiable en buenos consejos para cualquier mujer en particular? En mi opinión, no es así. Y, aunque la conclusión de la Task Force se desprende lógicamente de la evidencia que cumple con sus altos estándares, los límites de esa evidencia también pueden ser cuestionados.
Muchas consideraciones importantes aún no se han estudiado, no se han estudiado o simplemente se han pasado por alto en el mar de los datos.
Cuatro trampas
Con el debido respeto por el Grupo de Trabajo y su conclusión, entonces, comparto la opinión de mis colegas de que existe un daño potencial en el juicio sumario contra el reemplazo de hormonas. Específicamente, creo que la recomendación del Equipo de Trabajo está sujeta a cuatro dificultades:
1) Lumping versus Splitting
Cada vez que se interpretan datos sobre una población, existen peligros ineludibles en dos direcciones opuestas: agrupar y dividir. Lumping es cuando los miembros muy diversos de un grupo grande son tratados de la misma manera. La división es cuando se tiene en cuenta la importancia de la variación dentro del grupo, generalmente mediante el análisis de subgrupos.
Debido a que el trabajo del Grupo de trabajo es emitir una recomendación que se refiere a la población en general, o a una parte importante de ella, son propensos a las responsabilidades de agrupar.
¿Qué responsabilidades? Bueno, su conclusión sobre el reemplazo hormonal se basa principalmente en el ensayo aleatorizado más grande sobre ese tema, la Iniciativa de Salud de la Mujer . Pero ese ensayo enlistó a mujeres mayores y más jóvenes; mujeres que iniciaron la FC inmediatamente después de la menopausia, y aquellas que la iniciaron una década después; mujeres que se habían sometido a una histerectomía y que, por lo tanto, podían tomar estrógenos solos; y mujeres con útero intacto que necesitaban combinar estrógeno con progesterona.
¿Todas estas mujeres diferentes obtuvieron los mismos resultados de Recursos Humanos? Lejos de ahi. Colegas y yo publicamos un análisis en 2013 en el American Journal of Public Health , basado en datos de Women's Health Initiative, pero centrado en los resultados a largo plazo en mujeres que se habían sometido a una histerectomía y tomaban estrógeno solo.
Cuando estas mujeres comenzaron la terapia con estrógenos alrededor de los 50 años o antes, la mediana del tiempo de inicio de la menopausia, experimentaron una reducción muy significativa en el riesgo de mortalidad por todas las causas. Nuestra interpretación fue que para este grupo de mujeres, que se calcula en decenas de millones en los Estados Unidos, la falta de reemplazo de estrógenos causaba decenas de miles de muertes prematuras cada década. Tales son los peligros del amontonamiento.
2) De Baby y Bathwater
Una trampa estrechamente relacionada es la incapacidad de diferenciar al bebé y al agua de baño en el camino hacia un juicio sumario. Los datos de los mismos ensayos en los que se basa la recomendación del Grupo de Trabajo destacan la importancia de la edad en el momento del reemplazo hormonal, el tiempo relativo al inicio de la menopausia y si es necesario combinar el estrógeno y la progesterona.
Si bien una recomendación a todas las mujeres para hacer uso de los recursos humanos no podría drenar el agua del baño, una recomendación genérica en contra de no rescatar al bebé.
3) Tercera ley de Newton
La famosa tercera ley del movimiento es: para cada acción, una reacción igual y opuesta . Durante el siglo pasado, pasamos de la reticencia predominante sobre el reemplazo de hormonas al entusiasmo generalizado sobre la base de ensayos observacionales, de nuevo a la reticencia prevaleciente sobre la base de ensayos aleatorios. Si bien cada oscilación del péndulo está informada por la información y los datos actuales, también es, en parte, una reacción al giro anterior en la dirección opuesta. La opinión científica puede no ser tan propensa a esta simple ley del movimiento como un bloque de restos flotantes, pero mi punto de vista es que tampoco es completamente inmune a ella.
4) Ausencia de evidencia versus evidencia de ausencia
Los altos estándares de investigación considerados por el Task Force garantizan que la evidencia que usan será buena. Pero, ¿qué garantías se brindan sobre la ausencia de evidencia crucial para una decisión plenamente informada? Ninguno, realmente. Ciertamente, el Grupo de trabajo debe decidir si la evidencia disponible es suficiente para respaldar una conclusión clara, e incluso tienen calificaciones en letras para indicar cuándo no lo es. Pero aún así, el proceso de revisión de evidencia fácilmente combina la ausencia de evidencia de evidencia de ausencia.
Lo que eso significa en este contexto específico es que prácticamente todos los datos del ensayo aleatorizado que supuestamente abordan el "reemplazo hormonal" en general están de hecho limitados a una versión específica y notoriamente pobre del reemplazo hormonal: el uso de Premarin (una forma de estrógeno). de caballos, no humanos) y Provera (acetato de medroxiprogesterona, una progesterona sintética y de alta potencia). La combinación de estos se conoce como "Prem / Pro". ¿Lo que sabemos sobre estas hormonas en particular nos informa completamente sobre todos los demás? No, no es así, ahí es donde la evidencia simplemente está ausente. El Grupo de Trabajo ha tratado esa "evidencia ausente" como si estuviéramos seguros de que encaja con la opinión de que existe evidencia confiable de los beneficios ausentes del reemplazo hormonal, incluso cuando se usan mejores preparaciones. El hecho simple es que realmente no lo sabemos.
Decidiendo lo que es correcto para usted
Al igual que las trampas anteriores, parece que la recomendación del Equipo de Trabajo no presta la atención necesaria a tres prioridades esenciales: prioridades que pueden informar su propia toma de decisiones personales:
1) ¿Exactamente qué?
Los expertos coinciden abrumadoramente en que las preparaciones de hormonas difieren ampliamente en sus efectos. Los datos de ensayos aleatorizados simplemente no están disponibles para la mayoría de las preparaciones que suelen recomendar los expertos. Si bien no podemos estar seguros de que las preparaciones alternativas confieran una reducción decisiva en el riesgo de enfermedad crónica cuando Prem / Pro no lo hace, los ensayos de Prem / Pro tampoco pueden descartar tal beneficio. Incluso en los datos disponibles, los efectos del estrógeno más progesterona, versus el estrógeno solo, son marcadamente diferentes.
2) Exactamente ¿Cuándo?
Los efectos del reemplazo hormonal difieren notablemente con el tiempo. El uso por mujeres más jóvenes, cerca del momento de la menopausia, confiere mucho más beneficio y menos riesgo que el uso posterior. Los grandes ensayos aleatorios tendieron a involucrar un uso más tardío, mientras agrupaban los datos de estos grupos.
3) ¿Exactamente quién?
Las mujeres que se han sometido a una histerectomía pueden tomar estrógenos sin progesterona. Cuanto antes se inicie la menopausia, mayor será el beneficio potencial aparente del reemplazo hormonal. El efecto neto sobre el riesgo personal probablemente varía según el historial familiar y el perfil de riesgo. Si bien el Equipo de Trabajo está obligado a proporcionar orientación a nivel de población, esto es problemático cuando el mejor enfoque para la prevención es altamente personalizado. Esa es la conclusión a la que llegan las principales organizaciones dedicadas a la salud de la mujer y la cuestión específica de los riesgos relacionados con la menopausia.
Finalmente, la FC a menudo se usa para tratar los síntomas, en lugar de reducir el riesgo de enfermedades crónicas. La recomendación de alto perfil contra el uso de los recursos humanos para uno puede, de manera inadvertida e inapropiada, sacar a otras mujeres y sus médicos de su uso para el otro. Si bien la FC no reduce de manera confiable el riesgo de enfermedad crónica para las mujeres en general, tampoco la aumenta demasiado; es solo un "lavado". Algunos riesgos aumentan, otros disminuyen. El uso a corto plazo de recursos humanos para aliviar los síntomas de la menopausia sigue siendo una opción viable, razonable y generalmente de bajo riesgo.
De todo esto se desprende que, si bien el Grupo de Trabajo generó una respuesta confiable y basada en evidencia a una pregunta dada sobre las mujeres en general, esa pregunta puede no ser la correcta para ninguna mujer en particular. Se recomienda la confianza en las prácticas de estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedades crónicas para todos, pero la FC puede ser recomendada para algunos. La mejor forma de optimizar una respuesta personalizada es preguntarle a su médico qué tiene sentido, no para la población sino para usted.