Propagación de información obsoleta e incorrecta
Copiar y pegar es una de las funciones más útiles disponibles para los usuarios de cualquier sistema de documentación electrónica. Los médicos usan registros de salud electrónicos (EHR) para documentar los detalles de un encuentro de atención médica. Dichos detalles incluyen los síntomas que el paciente está informando, el examen físico, los resultados de las pruebas, el diagnóstico, la evaluación y los planes de tratamiento. Cuando el problema del paciente es recurrente o crónico, el médico debe documentar las actualizaciones sobre el mismo problema de forma repetida.
Para aumentar la eficiencia, el clínico puede usar copiar y pegar para presentar partes de la documentación de un registro al siguiente.
Si bien copiar y pegar es una herramienta conveniente para los médicos ocupados, puede conducir a errores inexactos, engañosos y potencialmente peligrosos en el HME . También se han expresado inquietudes sobre las enfermeras que utilizan copiar y pegar y copiar hacia adelante en hojas de flujo, lo que da como resultado la transferencia de información potencialmente inexacta o desactualizada. Este artículo se centrará en las dificultades clínicas de copiar y pegar de forma inapropiada.
Información desactualizada que afecta la atención del paciente
El principal problema es que la información que alguna vez fue precisa se vuelve imprecisa si no se actualiza para reflejar el estado actual del paciente. Con copiar y pegar, es muy fácil propagar información y omitir su actualización.
Por ejemplo, considere la siguiente descripción de un paciente hospitalizado por neumonía que desarrolla hinchazón de la pierna izquierda en el tercer día del curso hospitalario.
El médico tratante ordena un ultrasonido para determinar si la hinchazón de la pierna se debe a una trombosis venosa profunda ( coágulo de sangre ). El breve resumen al final de la nota del médico incluye la descripción del tratamiento de la neumonía del paciente, así como la siguiente declaración:
"Hinchazón de la pierna izquierda. Ultrasonido Doppler Venoso ordenado ".
Más tarde ese día, el médico descubre que el ultrasonido es negativo.
Al día siguiente, para ahorrar tiempo, utiliza la función copiar y pegar e inserta la misma declaración resumida del día anterior en la nota. Pero ella olvida actualizar la nota con los resultados de la ecografía.
Como no actualizó la información, el registro ahora está desactualizado y, por lo tanto, no es preciso. Indica que el estado del ultrasonido está "ordenado", pero el ultrasonido se ha realizado y se conocen los resultados.
Menos y menos notas de EHR ingresadas manualmente
Los registros médicos desactualizados e imprecisos pueden afectar la seguridad del paciente, especialmente cuando otros médicos (como especialistas y consultores) confían en la nota para mantenerse al día con el progreso del paciente. El potencial de error se multiplica si la información inexacta se propaga a través del registro del paciente en el EHR y otros sistemas de información de salud conectados.
Este problema puede ocurrir en los registros de pacientes hospitalizados y ambulatorios. En 2013, el profesor asistente Daryl Thornton de la Case Western Reserve University en Cleveland dirigió un estudio que encontró 82 por ciento de notas en una unidad de cuidados intensivos creada por médicos residentes (en entrenamiento) y 74 por ciento de notas creadas por médicos asistentes (totalmente capacitados) al menos el 20 por ciento copió información en la sección que contiene la evaluación y el plan.
En agosto de 2017, también se publicó un estudio en el Journal of the American Medical Association (JAMA) que mostraba que la situación relativa a los datos de copiar y pegar sigue siendo preocupante hasta la fecha. Investigadores de la Universidad de California en San Francisco analizaron las notas de progreso para pacientes hospitalizados escritas por 460 médicos durante un período de 8 meses. Concluyeron que menos de una quinta parte de las notas se ingresó manualmente. A menudo, los médicos copiaron o importaron sus entradas. Los residentes utilizaron estas técnicas con más frecuencia que los estudiantes de medicina, y los primeros ingresaron manualmente más del 10 por ciento de sus notas.
Otra desventaja de copiar y pegar es que desanima a los médicos a ejercitar sus habilidades de pensamiento crítico al analizar, resumir y comunicar el estado del paciente en las notas de progreso.
Con copiar y pegar, las notas de progreso pueden hincharse fácilmente con información extraña y desactualizada a la vez que oscurecen los detalles más importantes sobre el estado del paciente.
Recomendaciones de mejores prácticas para frenar los riesgos
La Asociación Estadounidense de Administración de la Información recomienda: " El uso de la funcionalidad copiar / pegar solo debe permitirse en presencia de controles técnicos y administrativos fuertes que incluyen políticas y procedimientos organizacionales, requisitos para participar en la capacitación y educación de los usuarios y monitoreo continuo . "
Si bien el copiar y pegar puede aumentar la eficiencia en ciertas circunstancias, los beneficios deben sopesarse frente a la posibilidad de crear documentación desactualizada, inexacta e innecesariamente larga en el EHR.
Para aumentar la seguridad del paciente y la calidad de las notas, se han propuesto diferentes estrategias. Por ejemplo, de acuerdo con las actuales políticas hospitalarias e institucionales, el contenido copiado e importado debe ser claramente identificable y el autor original, la hora y la fecha de entrada anotadas. Además, el autor final debe saber que él o ella es responsable de todo el contenido del documento firmado. Esto debería alentar a los médicos a actualizar meticulosamente y revisar sus notas. Muchas grandes instituciones de atención médica ahora también prohíben o impiden a los estudiantes copiar notas.
En general, se ha favorecido un enfoque reflexivo y mesurado, que debe incluir la educación del personal y una supervisión cuidadosa de las notas.
> Fuentes:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S, et al. Recomendaciones de prácticas seguras para el uso de Copy-Forward con hojas de flujo de enfermería en la configuración del hospital. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017; 43: 375-385.
> La Asociación Estadounidense de Gestión de la Información de Salud. Uso apropiado de la funcionalidad copiar y pegar en registros electrónicos de salud. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Prevalencia de información copiada por participantes y residentes en las notas de progreso de cuidado crítico. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Caracterización de la fuente de texto en las notas electrónicas de progreso de registro de salud. JAMA Internal Medicine . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Temas en la gestión de la práctica: copiar, pegar y notas clonadas en registros electrónicos de salud. Cofre 2014; 145: 632-638.